1. II тип полулунной кости:
• Небольшая суставная поверхность на медиальном дистальном крае полулунной кости для сочленения с верхушкой крючковидной кости
• Наблюдается в 15% случаев, обычно клинически не проявляется
• Может проявляться синдромом соударения:
о На рентгенограммах в области границ костей можно выявить склероз, кисты
о При МРТ определяются признаки хондромаляции, отека костного мозга
2. Карпальная коалиция — сращение костей запястья (редко):
• Между полулунной и трехгранной костями
• Между гороховидной костью и крючком крючковидной кости
• На лучевой стороне запястья при лучевой косорукости
3. Добавочные центры оссификации:
• Встречаются намного реже, чем на стопе
• Множество так называемых добавочных центров могут представлять собой застарелые несращенные переломы
• Два наиболее часто встречающихся добавочных центра: os styloideum, а также вторая кость-трапеция и os hamuli
• Вторая кость-трапеция:
о Дополнительный центр оссификации на локтевой поверхности I запястно-пястного сустава
о Может быть ошибочно принята за отрывной перелом, особенно при небольших размерах
• Os hamuli:
о Самостоятельная оссификация крючка крючковидной кости
• Os styloideum/запястно-пястный выступ:
о Вторичный центр оссификации в основании III пястной кости
о Место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья
о Проявляется костным выступом, иногда болью вследствие растяжения мышцы на синхондрозе
• Псевдоэпифиз:
о Нормальные центры оссификации расположены в основании I пястной кости, шейках II—V пястных костей
о Дополнительные центры оссификации (псевдоэпифизы) можно обнаружить в шейке I пястной кости, основаниях II—V пястных костей:
- Могут пересекать всю кость или выглядеть как трещина в кости
- Не вносят значительного вклада в рост кости о Могут быть ошибочно приняты за перелом
4. Псевдоэрозии:
• Небольшие округлые или овальные вырезки в основании пястных костей
• Могут быть ошибочно приняты за эрозии, однако имеют гладкие края и покрыты корковым веществом
5. Сесамовидные кости:
• До двух сесамовидных костей можно обнаружить в каждом пястно-фаланговом суставе и в III дистальном межфаланговом суставе
• Одну сесамовидную кость можно обнаружить в каждом дистальном межфаланговом суставе
• Сесамовидные кости обычно врастают в ладонный апоневроз
6. Раздвоенная полулунная кость:
• Редкий феномен; на фронтальных снимках видно разделение полулунной кости на равные ладонную и тыльную части
7. Удвоение пальцев:
• Достаточно часто встречающаяся изолированная аномалия
При II типе полулунной кости, который встречается у 15% здоровых людей, имеется дополнительная суставная поверхность для сочленения с крючком крючковидной кости. Это может приводить к синдрому соударения крючковидной и полулунной костей. К признакам соударения при рентгенографии относятся склероз и кисты. При МРТ при синдроме соударения можно выявить отек костного мозга, поражение хряща и субхондральные кисты.
На Т1 МР-томограмме представлен II тип полулунной кости. При таком строении полулунная кость имеет «дополнительную» суставную поверхность для сочленения с крючковидной костью, что часто сопровождается развитием хондромаляции и артрита. Остальная «нормальная» часть суставной поверхности полулунной кости в среднезапястном суставе имеет вогнутую форму и сочленяется с головчатой костью.
На Т2 FS МР-томограмме полулунной кости II типа показана хондромаляция в области дополнительной суставной поверхности полулунной кости и прилежащей крючковидной кости.
Полулунно-трехгранное сращение можно обнаружить примерно в 0,1% случаев. Обычно бессимптомное, однако может сопровождаться повышенным риском разрыва треугольного хрящевого диска.
Сращение костей на лучевой стороне запястья обычно сочетается с другими аномалиями развития. В данном случае сращение ладьевидной и трапециевидной костей сочетается с гипоплазией большого пальца (компонент симптомокомплекса лучевой косорукости).
Сращения между крючковидной и гороховидной костями встречаются редко. Они наблюдаются между крючком крючковидной кости и увеличенной гороховидной костью. Могут быть костными или соединительнотканными. Обычно бессимптомные, однако по некоторым данным, могут быть как причиной сдавливания локтевого нерва, так и синдрома запястного канала.
На Т1 МР-томограмме показана увеличенная гороховидная кость, имеющая фиброзное или хрящевое сращение с крючком крючковидной кости.
На аксиальной Т2 FS МР-томограмме можно увидеть увеличенную гороховидную кость, продолжающуюся в латеральном направлении и частично прикрывающую запястный канал.
Крупный шиловидный отросток в области основания III пястной кости привел к образованию вторичной косточки, в данном случае — os styloideum. Запястно-пястный выступ соответствует костному выступу, пальпирующемуся на тыле запястья.
В боковой проекции лучше виден округлый костный выступ, образованный добавочной косточкой.
Сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (КПуРЗ) прикрепляется преимущественно к os styloideum. В редких случаях наличие косточки проявляется болью, связанной с повышенным натяжением короткого лучевого разгибателя запястья.
На Т2 FS МР-томограмме в продольной проекции видна добавочная косточка между верхней тыльной поверхностью головчатой кости и нижней тыльной поверхностью III пястной кости. В косточке и прилежащих костях наблюдается отек, а также кисты в прилежащей головчатой кости. Виден изгиб вышележащего сухожилия разгибателя.
В проекции запястного канала можно увидеть овальную os hamuli. При использовании «проекции запястного канала» важно помнить о наличии у кости-трапеции, также как и у крючковидной кости, крючка на ладонной поверхности.
В положении супинации можно увидеть крючок крючковидной кости в профиль и os hamuli.
б) Варианты развития сухожилий и мышц запястья:
1. Добавочная мышца, отводящая мизинец (24%):
• Диагностическое значение имеет мышца, расположенная кпереди и латеральнее от гороховидной кости
2. Проксимальное отхождение червеобразных мышц (22%):
• Диагностическое значение имеют червеобразные мышцы, проходящие в запястном канале при разогнутых пальцах
• В норме червеобразные мышцы могут смещаться в проксимальном направлении в запястный канал при сгибании пальцев
3. Короткий разгибатель пальцев кисти (1-3%):
• Диагностическое значение имеет мышечное брюшко, соединенное с сухожилиями разгибателя пальцев дистальнее запястно-пястных суставов
4. Варианты строения длинной ладонной мышцы:
• В норме мышечное брюшко располагается только в проксимальной половине запястья, а сухожилие прикрепляется к ладонному апоневрозу или вплетается в него
• К разновидностям строения относятся дистальное мышечное брюшко, двубрюшная мышца или мышца, занимающая почти всю длину ожидаемого хода сухожилия
• Диагностическое значение имеет наличие мышечной ткани по средней линии кнаружи от удерживателя сгибателей на уровне запястья
• Не следует путать с короткой ладонной мышцей (нормальная мышца), которая расположена с медиальной стороны (а не по средней линии) и более дистально (на уровне запястно-пястного сустава)
5. Двубрюшный поверхностный сгибатель II пальца:
• Второе мышечное брюшко на середине хода сухожилия поверхностного сгибателя пальцев ко II пальцу на уровне середины пястной кости
в) Варианты развития сосудов и нервов запястья:
1. Персистирующая срединная артерия:
• В норме регрессирует у плода
• Если персистирует, сопровождает срединный нерв в запястном канале
2. Варианты строения срединного нерва:
• В норме делится на две ветви после выхода из запястного канала, однако возможно раздвоение в самом канале или до входа в канал
• Анастомозы Мартина-Грубера: ветви срединного нерва, анасто-мозирующие на предплечье с локтевым нервом
• Анастомозы Riche—Cannieu: возвратная ветвь срединного нерва анастомозирует с глубокой ветвью локтевого нерва
3. Поверхностная ладонная артериальная дуга:
• Поверхностная и глубокая дуги в норме образованы лучевой и локтевой артериями
• Поверхностная дуга может быть образована только локтевой артерией, что повышает риск ишемии.
Показаны аномальные места отхождения мышц. Червеобразные мышцы могут начинаться более проксимально—внутри запястного канала, что приводит к развитию синдрома запястного канала. Короткий разгибатель пальцев представлен в виде болезненного образования. Аномальное отхождение сгибателя мизинца может приводить к сдавливанию локтевого нерва. Добавочная мышца, отводящая мизинец, может сдавливать локтевой или срединный нерв. Добавочный длинный разгибатель большого пальца может быть представлен болезненным образованием. Длинная мышца, отводящая большой палец, может иметь множество пучков, которые не следует путать с разрывом. Длинная ладонная мышца имеет множество типов строения; низко расположенные мышечные брюшки или множественные пучки могут вызывать сдавливание срединного нерва.
Эпифизы II-V пястных костей расположены в дистальном отделе пястных костей, а дополнительные эпифизы расположены в проксимальном отделе этих костей. Это является вариантом нормы.
Эпифиз I пястной кости расположен в ее основании. В этом случае дополнительный эпифиз расположен в дистальном отделе. Дополнительный эпифиз встречается только вместе с нормальным эпифизом, никогда—вместо него.
На рентгенограмме в ПЗ проекции показаны нормальные, покрытые корковым веществом, вырезки у основания проксимальных фаланг III-IV пальцев. Наличие коркового вещества и отсутствие других признаков, позволяющих предположить воспалительный артрит,—ключевые признаки диагностики псевдоэрозии. Обратите внимание также на непостоянную сесамовидную кость на поверхности II пястной кости.
Сверхкомплектные или частично удвоенные пальцы—часто встречающаяся изолированная аномалия.
Видео топографическая анатомия каналов тыла запястья
