а) Определения:
• Локтевой вариант: локтевая кость короче/длиннее лучевой
• Промежуточный сегмент: обозначение проксимального ряда запястья, указывающее на его промежуточное положение между лучевой костью и дистальным рядом костей запястья
Лучелоктевой индекс (AD/AB) —соотношение между центром головки локтевой кости (С) и длиной сигмовидной вырезки (АВ)—используется для выявления подвывихов. Линия CD перпендикулярна АВ. AD/AB = 0,6±0,05 при пронации, 0,37±0,09—при супинации. При пронации локтевая кость смещается кзади, однако менее 30% кости должно располагаться позади лучевой кости.
Пронация кисти. Лучевая кость движется вокруг локтевой кости при пронации/супинации, что приводит к разной картине при МРТ, в зависимости от положения кисти. Для правильного расположения шиловидного отростка локтевой кости относительно лучевой кости и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса во фронтальной проекции, наиболее оптимальным считается пронированное положение кисти. Обратите внимание на то, что локтевой разгибатель запястья лежит в борозде локтевой кости.
Супинация кисти. Обратите внимание на движение локтевой кости относительно лучевой. Также обратите внимание на нормальный вид локтевого разгибателя запястья (ЛоРЗ) у края локтевой борозды.
КТ через дистальный лучелоктевой сустав: взаимное расположение лучевой и локтевой костей при полной пронации. В этом положении имеется небольшое смещение локтевой кости кзади в сигмовидной вырезке. Локтевой разгибатель запястья (ЛоРЗ) расположен в локтевой борозде. Лучевая кость огибает локтевую кость.
При КТ через дистальный лучелоктевой сустав видно, что в нейтральном положении дистальный отдел локтевой кости целиком расположен в сигмовидной вырезке лучевой кости. ЛоРЗ расположен в локтевой борозде.
При КТ через дистальный лучелоктевой сустав видно, что при полной супинации локтевая кость несколько смещается кпереди в сигмовидной вырезке. ЛоРЗ проходит по медиальному краю локтевой борозды. Лучевая кость огибает локтевую кость.
б) Вопросы лучевой анатомии запястья:
1. Принципы визуализации:
• Локтевой вариант: для точного измерения требуется правильная укладка
о Локоть и запястье должны быть на высоте плечевого сустава
о Отведение в плече до 90°, сгибание в локте до 90°, предплечье - в нейтральном положении
о Кисть прижата к кассете, луч центрирован на середине запястья
о Положительный локтевой вариант-локтевая кость более чем на 2 мм длиннее, чем лучевая
о Отрицательный локтевой вариант-локтевая кость более чем на 2 мм короче, чем лучевая
о Локтевой вариант уменьшается при супинации
о Локтевой вариант увеличивается при пронации
о Положительный локтевой вариант указывает на разрыв треугольного хрящевого диска, синдром локтевого вклинения
о Отрицательный локтевой вариант обусловлен некрозом полулунной кости
• Относительное положение лучевой и локтевой костей на боковых рентгенограммах:
о При правильной укладке локтевая кость на рентгенограмме не должна располагаться позади лучевой
о Признак правильно выполненной боковой рентгенограммы:
- Гороховидная кость лежит над дистальным полюсом ладьевидной кости
• Лучелоктевой индекс (КТ или МРТ):
о При движении локтевой кости кзади при пронации, менее 30% должно располагаться позади лучевой кости
о Лучелоктевой индекс используется для выявления лучелоктевого подвывиха
о Проводится линия от центра головки локтевой кости перпендикулярно линии, проходящей через края сигмовидной вырезки (CD)
о Расстояние от этой линии до переднего края сигмовидной вырезки (AD) и общее расстояние между краями сигмовидной вырезки (АВ) выражается индексом
о AD/AB = 0,6 ±0,05 при пронации
о AD/AB = 0,37 при супинации
• Угол наклона головки локтевой кости: 11-27°:
о Угол между сигмовидной вырезкой лучевой кости и продольной осью локтевой кости
• Положение шиловидного отростка локтевой кости:
о Пронация: шиловидный отросток лежит у медиального края локтевой кости
о Супинация: шиловидный отросток по центру головки локтевой кости
• Наклон лучевой кости (21 -24°):
о Шиловидный отросток лучевой кости отклоняется в дистальном направлении по сравнению с локтевым краем лучевой кости
о Угол между линией, проведенной от верхушки шиловидного отростка лучевой кости к локтевому краю лучевой кости, и линией, перпендикулярной телу лучевой кости
• Высота лучевой кости: 10-13 мм:
о Расстояние между линией, перпендикулярной к лучевой кости у ее локтевого края, и параллельной линией, проведенной через шиловидный отросток лучевой кости
• Лучелоктевой угол: 90-111°:
о Линия от вершины шиловидного отростка лучевой кости к локтевому краю суставной поверхности лучевой кости
о Линия вдоль сигмовидной вырезки
о Угол между этими двумя линиями-лучелоктевой угол
• Ладонный наклон лучевой кости:
о Задний край лучевой кости расположен дистальнее ладонного края
о Наклоном считается угол между линией, проведенной от тыльного к ладонному краю и линией, перпендикулярной телу лучевой кости
о Норма: 11-14°
• Смещение костей запястья:
о В нормальном нейтральном положении 50% полулунной кости сочленяется с лучевой костью, 50% - с треугольным хрящевым диском
о При локтевой девиации она смещается медиальнее о При лучевой девиации она смещается латеральнее
• Центральная ось запястья:
о Лучевая, полулунная, головчатая и III пястная кости образуют центральную ось запястья
о Линия, проведенная через центр тела лучевой кости, делит надвое полулунную, головчатую и III пястную кости
• Линии/дуги Gilula:
о Метод измерения взаимоположения костей запястья
о 1-я дуга: плавная дуга, огибающая проксимальные края проксимального ряда костей запястья
о 2-я дуга: плавная дуга, огибающая дистальные края проксимального ряда костей запястья
о 3-я дуга: плавная дуга, огибающая проксимальные края головчатой и крючковидной костей
о Зигзагообразная линия: запястно-пястные суставы образуют зигзагообразную линию, изменяющуюся при вывихе в этих суставах
• Угол запястья:
о Линия, проведенная по касательной к ладьевидной и полулунной костям
о Линия, проведенная по касательной к полулунной и трехгранной костям
о Угол между этими линиями должен быть более 117°
• Ладьевидно-полулунный угол:
о Линия, проведенная по оси ладьевидной кости делит ее пополам на проксимальный и дистальные полюса
о Линия, делящая кость пополам на дистальную и проксимальную поверхности
о Угол между этими двумя линиями-ладьевидно-полулунный угол (в норме составляет 30-60°)
о Угол увеличивается при тыльной нестабильности промежуточного сегмента (ТНПС)
о Угол увеличивается при ладонной нестабильности промежуточного сегмента
• Полулунно-трехгранный угол: 14-16°:
о Вторичный признак повреждения полулунно-трехгранной связки
• Головчато-ладьевидный угол: < 20°:
о В прямом положении запястья без сгибания/разгибания кисти
• Ладьевидно-полулунный промежуток: < 4 мм:
о В проекции «сжатый кулак» выявляется увеличение промежутка при повреждении ладьевидно-полулунной связки
• Индекс высоты запястья: 45-60% (средний — 54%):
о Высота запястья - это расстояние от дистального края головчатой кости до суставной поверхности лучевой кости
о Индекс высоты запястья -соотношение высоты запястья к длине III пястной кости
о Используется для определения степени коллапса запястья
2. Особенности визуализации:
• Неправильная укладка приводит к недостоверным результатам исследования.
Первый рисунок: наклон лучевой кости позволяет измерить нормальное осевое отклонение дистального отдела лучевой кости и может изменяться при переломах. Норма—21-25°. Второй рисунок: локтевое смещение костей запястья говорит о смещении полулунной кости. АВ — ширина полулунной кости, CD—смещение медиальной поверхности полулунной кости относительно сигмовидной вырезки. Нормальное отношение CD/AB < 50%, то есть не менее 50% суставной поверхности полулунной кости на рентгенограмме в ЗП проекции должно сочленяться с лучевой костью. Третий рисунок: локтевой вариант—длина дистального отдела локтевой кости относительно дистального отдела лучевой кости. При нейтральном варианте длина локтевой кости равна длине лучевой кости или короче ее не более, чем на 2 мм. При отрицательном варианте локтевая кость короче лучевой более, чем на 2 мм. При положительном варианте локтевая кость длиннее лучевой.
Рисунки по часовой стрелке, начиная сверху слева: дуги Gilula—три плавные кривые, параллельные суставным поверхностям. Нарушение плавности этих кривых указывает на повреждение или неправильное взаимное расположение запястных костей. Второй рисунок: большая и малая дуги соответствуют суставам вокруг полулунной кости (малая дуга), середины ладьевидной кости, головчатой, крючковидной и трехгранной костей. Слабое место—область между большой и малой дугами, ладьевидной костью и костью-трапецией; область, в которой возникает большинство переломов. Третий рисунок: взаимное расположение запястных и пястных костей в заднепередней проекции образует букву «М». Нарушение линии указывает на повреждение сустава. Четвертый рисунок: угол запястья позволяет оценить развитие коллапса запястья в результате артрита или травмы.
На рисунке ось полулунной кости проведена красным цветом, а ось, относительно которой проводится измерение—синим. Нарушение взаимного расположения указывает на нестабильность запястья.
Наклон головки локтевой кости помогает выявить повреждение в дистальном лучелоктевом суставе. Лучелоктевой угол указывает на лучезапястное повреждение и нарушение расположения костей запястья. Индекс высоты запястья, равный отношению CD/АВ, в норме = 0,54 и позволяет выявить коллапс запястья при артропатиях. Ладонный наклон—нормальное угловое смещение лучевой кости, может быть изменено при повреждениях.
