На 3D КТ-реконструкции с наложением мягких тканей показаны ладонные сухожилия, проходящие от предплечья к запястью и кисти.
Аналогичным образом показаны тыльные сухожилия.
б) Лучевая анатомия сухожилия запястья:
1. Мышцы-сгибатели:
• Глубокий слой:
о Глубокий сгибатель пальцев:
- Начало: проксимальный отдел локтевой кости
- Ход: проксимальнее квадратного пронатора делится на четыре сухожилия, проходящие через запястный канал
- Прикрепление: к основаниям дистальных фаланг указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
- Действие: сгибание в дистальных межфаланговых суставах; сгибание в других суставах пальца и запястье при дальнейшем сокращении мышцы
- Иннервация: срединный, передний межкостный, локтевой нервы
- Варианты: удвоение сухожилий
о Длинный сгибатель большого пальца:
- Начало: лучевая кость, межкостная перегородка, венечный отросток
- Ход: проходит под удерживателем сгибателей между коротким сгибателем большого пальца и мышцей, приводящей большой палец
- Прикрепление: к основанию дистальной фаланги большого пальца
- Действие: сгибание в межфаланговом суставе большого пальца; сгибание в I пястно-фаланговом суставе при дальнейшем сокращении
- Иннервация: срединный и передний межкостный нервы
- Варианты: дополнительный пучок к указательному пальцу
о Квадратный пронатор:
- Начало: передне-медиальная поверхность дистального отдела локтевой кости
- Ход: от медиальной стороны к латеральной
- Прикрепление: к заднелатеральной поверхности дистального отдела лучевой кости
- Действие: пронация кисти
- Иннервация: срединный и передний межкостный нервы
- Варианты: может делиться на 2-3 слоя мышц; дополнительные места прикрепления в проксимальном или дистальном отделе
• Поверхностный слой:
о Лучевой сгибатель запястья:
- Начало: медиальный надмыщелок/общее сухожилие сгибателей
- Действие: сгибание в запястье, отведение запястья
- Иннервация: срединный нерв
- Варианты: может прикрепляться к кости-трапеции и/или IV пястной кости
- Ход: тонкое сухожилие проходит через канал в латеральном отделе удерживателя сгибателей (УС), пересекая ладонную борозду кости-трапеции
- Прикрепление: основание II пястной кости; пучок к основанию III пястной кости
о Длинная ладонная мышца:
- Начало: медиальный надмыщелок/общее сухожилие сгибателей
- Ход: тонкое сухожилие кнаружи от удерживателя сгибателей
- Прикрепление: к передней поверхности дистального отдела удерживателя сгибателей и ладонному апоневрозу
- Действие: сгибание в запястье
- Иннервация: срединный нерв
- Варианты: отсутствует в 10%; раздвоение; полное или частичное прикрепление к фасции предплечья, сухожилию локтевого сгибателя запястья, гороховидной или ладьевидной кости; короткое сухожилие с низко расположенным мышечным брюшком может сдавливать срединный нерв
о Локтевой сгибатель запястья:
- Начало: медиальный надмыщелок/общее сухожилие сгибателей (плечевая головка) и медиальная поверхность проксимального отдела локтевой кости (локтевая головка)
- Ход: проходит медиальнее локтевого сосудисто-нервного пучка
- Прикрепление: к гороховидной кости (продолжается дистально в виде гороховидно-крючковидной и гороховидно-пястной связок)
- Действие: сгибание в запястье, приведение запястья
- Иннервация: локтевой нерв
о Поверхностный сгибатель пальцев:
- Начало: от медиального надмыщелка/общего сухожилия сгибателей и венечного отростка локтевой кости (плечелоктевая головка), ладонной поверхности проксимального отдела лучевой кости (лучевая головка)
- Ход: делится на поверхностные (к среднему и безымянному пальцам) и глубокие сухожилия (к указательному пальцу и мизинцу); проходит под удерживателем сгибателей, поверхностные сухожилия лежат кнаружи от глубоких
- Прикрепление: к средним фалангам указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
- Действие: сгибание в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
- Иннервация: срединный нерв
- Варианты: отсутствует пучок к мизинцу; дополнительные пучки к указательному и среднему пальцам; дистальное мышечное брюшко в области проксимальной фаланги может имитировать опухолевидное образование
Ладонные мышцы и сухожилия распределяются в зависимости от их отношения к удерживателю сгибателей. Обратите внимание на то, что мышцы тенара и гипотенара начинаются непосредственно отудерживателя. Сухожилия сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца проходят подудерживателем, тогда как сухожилие лучевого сгибателя запястья проходит латеральнее, вплетаясь в латеральные волокна удерживателя.
В локтевой сумке расположены локтевые и лучевые сухожильные влагалища. Общее сухожильное влагалище сгибателей окружает сухожилия указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца, начинается проксимальнее удерживателя сгибателей и продолжается в дистальном направлении до диафизов пястных костей и до дистальной фаланги мизинца. Длинный сгибатель большого пальца имеет собственное влагалище.
2. Разгибатели:
• Поверхностный слой:
о Длинный лучевой разгибатель запястья:
- Начало: латеральный надмыщелок/общее сухожилие разгибателей
- Ход: проксимальнее запястья проходит под длинной мышцей, отводящей большой палец, и коротким разгибателем большого пальца; проходит под удерживателем разгибателей во II канал разгибателей
- Прикрепление: тыльная латеральная поверхность основания II пястной кости
- Действие: разгибание и отведение кисти в запястье
- Иннервация: лучевой нерв
- Варианты: множественные сухожилия; прикрепление ко II, III или IV пястной костям
о Короткий лучевой разгибатель запястья:
- Начало: латеральный надмыщелок/общее сухожилие разгибателей
- Ход: проходит под длинной мышцей, отводящей большой палец и коротким разгибателем большого пальца; направляется под удерживателем разгибателей во II канал разгибателей
- Прикрепление: тыльная лучевая поверхность основания III пястной кости
- Действие: разгибание и отведение в запястье
- Иннервация: лучевой нерв
- Варианты: множественные сухожилия; прикрепление ко II, III, или IV пястной костям
о Разгибатель пальцев (общий):
- Начало: латеральный надмыщелок/общее сухожилие разгибателей
- Действие: разгибание указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца, отведение указательного, безымянного пальцев и мизинца от безымянного пальца; разгибание в запястье при дальнейшем сокращении мышцы
- Иннервация: глубокая ветвь лучевого нерва
- Варианты: множественные сухожилия; прикрепление к большому пальцу
- Ход: проходит в дистальном направлении, делясь на четыре сухожилия; проходит под удерживателем разгибателей в IV канал; достигает указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
- Прикрепление: к средней и дистальной фалангам указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
о Разгибатель мизинца (собственный разгибатель V пальца):
- Начало: латеральный надмыщелок/общее сухожилие разгибателей
- Действие: разгибание мизинца; разгибание кисти в запястье при дальнейшем сокращении мышцы
- Ход: проходит медиальнее разгибателя пальцев и латеральнее локтевого разгибателя запястья; проходит под удерживателем разгибателей в V канал
- Прикрепление: к сухожильному растяжению проксимальной фаланги мизинца с пучком к безымянному пальцу
- Иннервация: глубокая ветвь лучевого нерва
- Варианты: сращение с разгибателем пальцев; отсутствие пучка к безымянному пальцу
о Локтевой разгибатель запястья:
- Начало: общее сухожилие разгибателей и задний отдел локтевой кости
- Ход: проходит на запястье в VI канал под удерживателем разгибателей
- Прикрепление: тыльная медиальная поверхность основания V пястной кости
- Действие: разгибание и приведение запястья
- Иннервация: глубокая ветвь лучевого нерва
- Варианты: прикрепление к IV пястной кости
• Глубокий слой:
о Длинная мышца, отводящая большой палец:
- Начало: задний латеральный отдел локтевой кости, задняя поверхность диафиза лучевой кости
- Действие: отведение и разгибание большого пальца; отведение запястья; минимальное сгибание в запястье
- Иннервация: глубокая ветвь лучевого нерва, задняя межкостная ветвь
- Варианты: множественные сухожилия; прикрепление к кости-трапеции или удерживателю сгибателей
- Ход: проходит косо в дистально-латеральном направлении, пересекает сверху сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей запястья и проходит в I канал разгибателей:
Длинная мышца, отводящая большой палец, и короткий разгибатель большого пальца пересекают короткий и длинный лучевые разгибатели запястья непосредственно проксимальнее удерживателя разгибателей; могут соприкасаться в области мышечно-сухожильного перекреста
- Прикрепление: латеральная поверхность основания I пястной кости с пучками к кости-трапеции и короткой мышце, отводящей большой палец
о Короткий разгибатель большого пальца:
- Начало: задняя поверхность диафиза лучевой кости
- Ход: с медиальной стороны прилежит к длинной мышце, отводящей большой палец; пересекает сверху короткий и длинный лучевые разгибатели запястья и входит вместе с длинной мышцей, отводящей большой палец, в I канал разгибателей
- Прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца
- Действие: разгибание в I пястно-фаланговом суставе; разгибание в I запястно-пястном суставе при дальнейшем сокращении; отведение в запястье
- Иннервация: глубокая ветвь лучевого нерва, задняя межкостная ветвь
- Варианты: может отсутствовать; сращение с длинным разгибателем большого пальца
о Длинный разгибатель большого пальца:
- Начало: задняя поверхность диафиза локтевой кости
- Ход: проходит на запястье в III канал под удерживателем разгибателей; пересекает спереди и с латеральной стороны короткий и длинный лучевые разгибатели запястья под углом 45°
- Прикрепление: основание дистальной фаланги большого пальца
- Действие: разгибание в межфаланговом суставе большого пальца, при дальнейшем сокращении-разгибание в пястно-фаланговом и запястно-пястном суставах
- Иннервация: глубокая ветвь лучевого нерва, задний межкостный нерв
- Варианты: срастается с коротким разгибателем большого пальца
о Разгибатель указательного пальца (собственный):
- Начало: задняя поверхность диафиза локтевой кости и межкостная перегородка
- Ход: проходит в IV канал под удерживателем разгибателей, лежит глубже и медиальнее разгибателя пальцев; соединяется с сухожильным пучком около медиальной поверхности указательного пальца
- Прикрепление: к сухожильному растяжению указательного пальца
- Действие: разгибание и отведение указательного пальца
- Иннервация: глубокая ветвь лучевого нерва, задний межкостный нерв
- Варианты: удвоение мышцы; пучок к среднему пальцу
Тыльные сухожилия разгибателей проходят под удерживателем разгибателей и распределяются в шесть каналов, образованных фиброзными перемычками удерживателя разгибателей к подлежащей кости. Содержимое каналов: (I) длинная мышца, отводящая большой палец (ДМОБП), короткий разгибатель большого пальца (КРБП); (II) длинный лучевой разгибатель запястья (ДЛуРЗ) и короткий лучевой разгибатель запястья (КЛуРЗ); (III) длинный разгибатель большого пальца (ДРБП); (IV) разгибатель пальцев (РП), разгибатель указательного пальца (РУП); (V) разгибатель мизинца (PM); (VI) локтевой разгибатель запястья (ЛоРЗ).
Отдельные сухожильные влагалища окружают каждое сухожилие в I-VI каналах.
3. Мышцы, начинающиеся на запястье:
• Возвышение тенара:
о Короткая мышца, отводящая большой палец:
- Начало: удерживатель сгибателей, бугристость ладьевидной кости, гребень кости-трапеции
- Ход: латеральный
- Прикрепление: лучевая поверхность основания проксимальной фаланги большого пальца
- Действие: отведение большого пальца в запястно-пястном и пястно-фаланговом суставах; отведение большого пальца от ладони под прямым углом
- Иннервация: срединный нерв
- Варианты: отсутствие мышцы или удвоение сухожилий
о Мышца, противопоставляющая большой палец
- Начало: УС, гребень кости-трапеции
- Ход: глубже короткой мышцы, отводящей большой палец
- Прикрепление: к лучевой стороне I пястной кости
- Действие: отведение, сгибание и вращение I пястной кости; прижимает большой палец к ладони
- Иннервация: срединный нерв
о Короткий сгибатель большого пальца:
- Имеет поверхностную (более крупную латеральную) и глубокую (меньшую медиальную) головки
- Начало: поверхностная головка-от дистального отдела удерживателя сгибателей и бугорка кости-трапеции, глубокая-от кости-трапеции и головчатой кости
- Ход: лежит медиальнее и дистальнее короткой мышцы, отводящей большой палец
- Прикрепление: общее сухожилие прикрепляется к лучевой стороне основания проксимальной фаланги большого пальца
- Действие: сгибание большого пальца в запястно-пястном суставе; медиальная ротация I пястной кости
- Иннервация: поверхностная ветвь срединного нерва, глубокая ветвь локтевого нерва
о Мышца, приводящая большой палец:
- Начало: косая головка-от головчатой кости, оснований II и III пястных костей, сухожильного влагалища лучевого сгибателя запястья (ЛуСЗ); поперечная головка-от III пястной кости
- Действие: приведение проксимальной фаланги большого пальца к ладони
- Иннервация: локтевой нерв
- Ход: косая головка проходит косо в дистальном направлении и соединяется с сухожилием (содержащим сесамовидную кость); поперечные волокна присоединяются с латеральной стороны
- Прикрепление: косая и поперечная головки прикрепляются к локтевой стороне основания проксимальной фаланги большого пальца
• Возвышение гипотенара:
о Короткая ладонная мышца:
- Начало: удерживатель сгибателей и ладонный апоневроз
- Прикрепление: к коже локтевой стороны ладони
- Действие: натягивает кожу локтевой поверхности ладони в сторону среднего пальца
- Иннервация: поверхностная ветвь локтевого нерва
о Мышца, отводящая мизинец:
- Начало: гороховидная кость и сухожилие локтевого сгибателя запястья
- Прикрепление: локтевая поверхность основания проксимальной фаланги мизинца
- Действие: отведение мизинца от безымянного пальца; сгибание проксимальной фаланги
- Иннервация: глубокая ветвь локтевого нерва о Короткий сгибатель мизинца:
- Начало: крючок крючковидной кости и удерживатель сгибателей
- Прикрепление: локтевая поверхность основания проксимальной фаланги мизинца
- Действие: сгибание мизинца в пястно-фаланговом суставе
- Иннервация: глубокая ветвь локтевого нерва
- Варианты: при аномальном месте отхождения возможно сдавливание локтевого нерва
о Мышца, противопоставляющая мизинец:
- Начало: крючок крючковидной кости и удерживатель сгибателей
- Прикрепление: по всей длине V пястной кости
- Действие: отведение, сгибание и латеральная ротация в V запястно-пястном суставе
- Иннервация: глубокая ветвь локтевого нерва
4. Аномалии мышц:
• Могут выглядеть как образование из мягких тканей; могут приводить к компрессии нервов
• Добавочная длинная ладонная мышца: лежит кнаружи от сухожилий сгибателя пальцев, медиальнее лучевого сгибателя запястья
• Короткий разгибатель пальцев:
о Может быть напряженным или имитировать новообразование о Начало: от дистального отдела лучевой кости или тыльной лучезапястной связки
о Прикрепление: ко II пястной кости
• Промежуточный лучевой разгибатель запястья:
о Начало: от плечевой кости или в качестве дополнительного пучка короткого/длинного лучевого разгибателя запястья
о Прикрепление: ко II и/или III пястной кости
• Добавочный лучевой разгибатель запястья:
о Начало: от плечевой кости или длинного лучевого разгибателя запястья
о Прикрепление: к I пястной кости, короткой мышце, отводящей большой палец, первой тыльной межкостной мышце
• Добавочный длинный разгибатель большого пальца:
о Расположен в III канале разгибателей
о Может имитировать новообразование
• Добавочная мышца, отводящая мизинец: может сдавливать локтевой или срединный нерв:
о Начало: от длинной ладонной мышцы или удерживателя сгибателей
о Прикрепление: к мышце, приводящей мизинец
• Аномальное начало червеобразной мышцы:
о Обычно начинается от сухожилий сгибателя пальцев дистальнее запястного канала
о Более проксимальное начало-внутризапястногоканала; может приводить к развитию синдрома запястного канала
5. Фасции и удерживатели сухожилий:
• Удерживатель сгибателей:
о Поверхностный отдел (ладонная запястная связка):
- Утолщенный дистальный отдел фасции предплечья, сращенный с поперечными фиброзными пучками
- Прикрепляется к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей; в дистальном отделе срастается с глубоким отделом удерживателя сгибателей
- Образует крышу канала Гийона; локтевые нерв, артерия и вена проходят кнаружи от удерживателя сгибателей, но глубже фасциального листка
о Удерживатель сгибателей (поперечная связка):
- Прикрепляется к гороховидной кости, крючку крючковидной кости, бугристости ладьевидной кости, ладонной поверхности кости-трапеции и ее гребню, глубокой поверхности ладонного апоневроза
- Образует запястный канал и канал для лучевого сгибателя запястья в кости-трапеции
- От удерживателя сгибателей начинаются мышцы возвышений тенара и гипотенара
- При раскрытии запястного канала удерживатель сгибателей обычно рассекают в медиальном отделе около места его прикрепления к крючку крючковидной кости
• Удерживатель разгибателей (тыльная связка запястья):
о Утолщенный дистальный отдел фасции предплечья, сращенный с поперечными фиброзными пучками
о Прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости, медиальным краям гороховидной и трехгранной костей, латеральному краю лучевой кости
о Прикрепляется к задним гребням лучевой кости, образуя костно-фибринозные каналы (указаны номерами):
- I: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца; II: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; III: длинный разгибатель большого пальца; IV: разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца; V: разгибатель мизинца; VI: локтевой разгибатель запястья
6. Сухожильные влагалища:
• Синовиальные влагалища сухожилий запястья и кисти представлены специализированными капсулами, имеющими тубулярное строение с висцеральными париетальным листками; в полости в норме содержится минимальное количество жидкости и небольшие кровеносные сосуды; при воспалении объем жидкости увеличивается
• Синовиальные влагалища сгибателей:
о Общее синовиальное влагалище сгибателей (локтевая сумка) окружает поверхностный и глубокий сгибатели пальцев; начинается на 2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей; влагалища указательного, среднего и безымянного пальцев оканчиваются на ладони, влагалище мизинца оканчивается у его дистальной фаланги
о Влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца (лучевая сумка) окружает длинный сгибатель большого пальца; начинается на 2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей; оканчивается у дистальной фаланги большого пальца
• Влагалища разгибателей:
о Шесть отдельных синовиальных влагалищ окружают сухожилия шести каналов разгибателей; начинаются проксимальнее удерживателя разгибателей; оканчиваются на тыльной поверхности оснований/диафизов пястных костей
в) Вопросы лучевой анатомии. Особенности визуализации:
• Множество вариантов строения мышц и их сухожилий
• Множественные сухожильные пучки могут имитировать продольные разрывы сухожилий
• Феномен «магического угла»: ориентация коллагеновых волокон таким образом, что на срезах, полученных под углом 55° к главному магнитному полю создается сигнал промежуточной интенсивности вместо ожидаемого низкоинтенсивного сигнала (особенно в режимах с короткой эхо-задержкой: Т1, протонной плотности (PD/GRE)
• Небольшой объем жидкости во влагалищах сухожилий - норма.
