Просмотр цифровых маммограмм в электронном виде осуществляется на станции радиолога (рис. 1). Она включает два пятимегапиксельных монитора для просмотра изображений и трехмегапиксельный мультимодальный монитор для просмотра результатов УЗИ и (или) МРТ молочной железы и клавиатуру для ввода команд постобработки. Станции просмотра маммограмм имеют более комплексный дизайн с расширенными функциями постобработки для более быстрого просмотра результатов маммографии.
Рисунок 1. Радиолог и его станция просмотра изображений
Специальные мониторы высокого разрешения могут быть компонентом системы цифровой визуализации, разработанной производителем оборудования для маммографии, или производиться компанией-разработчиком PACS. Допускается интерпретация изображений с использованием мониторов, разрешение которых меньше 5 МПК, однако практически все радиологи пользуются мониторами с разрешением 5 МПК.
Размер злокачественных новообразований молочной железы, выявляемых при скрининговой маммографии на ранней стадии, настолько мал, что использование мониторов меньшего разрешения хоть и разрешено, но бессмысленно.
Цифровые изображения интерпретируют в темной комнате. Освещенность кабинетов, где радиолог интерпретирует аналоговые маммограммы, не должна превышать 50 люкс или меньше, а цифровые — 20 люкс. Если в кабинете интерпретации маммограмм расположены негатоскопы, цифровые мониторы следует располагать под прямым углом, чтобы минимизировать спектральное отражение.
а) Предыдущие цифровые маммограммы. Если в хранилище PACS медицинского учреждения хранятся результаты предыдущих цифровых исследований, их необходимо открыть для сравнения с текущими снимками. Осуществить поиск можно одним из трех способов.
1. Вручную: сотрудник медицинского учреждения получает данные о предыдущих исследованиях в PACS перед направлением пациентки на маммографию. Таким образом, они оказываются на станции радиолога для просмотра изображений и доступны к сравнению с текущими результатами.
2. Упреждающая выборка: этот способ требует, чтобы у специалиста, интерпретирующего маммограммы, был доступ к МИС/РИС. Когда запись о назначении пациентке маммографии вводится в компьютер, порядок исследования запускает поиск предыдущих результатов. Обычно это происходит автоматически в ночное время — период наименьшей загрузки PACS.
3. Автозапуск: автоматический поиск приводится в действие, когда первое изображение текущего исследования поступает в систему PACS или на станцию радиолога для просмотра изображений. Если в медицинском учреждении находятся несколько AWS и (или) рабочих станций радиологов, им необходимо «поговорить» друг с другом. Диспетчер рабочего процесса (сервер) будет управлять маршрутизацией, автозапуском или формированием упреждающей выборки и архивированием изображений.
б) Стандартная форма отображения протоколов. Цифровая маммография достаточно гибкая и учитывает предпочтения радиологов при просмотре результатов исследования. Различные сценарии построения формы отображения протоколов в цифровом формате намного превосходят варианты в аналоговой визуализации. Следующие ниже примеры иллюстрируют только несколько форм отображения протоколов из всех возможных комбинаций, доступных радиологам (рис. 2).
Рисунок 2. Примеры стандартных форм отображения протоколов разных радиологов
Компьютер можно запрограммировать на отображение снимков в зависимости от того, каким именно образом радиолог захочет их интерпретировать. Фактический выбор зависит от программного обеспечения маммографического оборудования, предоставленного поставщиком. Специализированные системы цифровой обработки изображений предлагают более сложные программы.
Поставщик PACS обычно предоставляет только базовые функции интерпретации. Многие компании, стремящиеся удовлетворить максимальное количество запросов любой диагностической системы, считают такое программное обеспечение незавершенным. В то время как поставщики PACS несут ответственность за все модальности визуализации, производители оборудования для маммографии обслуживают только его.
в) Улучшение постобработки изображений. В распоряжении радиолога есть множество инструментов для просмотра и улучшения изображений, полученных при маммографии.
Хотя все они предназначены для улучшения визуализации, некоторые из них не используются повсеместно: у радиологов, интерпретирующих маммограммы, есть свои фавориты и особые условия их применения. Описание скрининговой маммограммы молочной железы, ткань которой замещена жировой, может благодаря использованию этих инструментов занять у радиолога немного времени.
Напротив, интерпретация диагностических маммограмм или снимков груди, представленной преимущественно железистой тканью, может занять больше времени и потребовать использования большего количества инструментов постобработки. По данным исследований, описание цифровой маммограммы занимает у радиолога на 60% больше времени, чем интерпретация аналогового снимка.
Как ни парадоксально, но фантастические инструменты, доступные радиологу для постобработки изображения, увеличивают рабочую нагрузку врачей. Некоторые из этих инструментов включают следующее.
1. Отображение/выравнивание: компьютер записывает захваченный электронный сигнал пиксель за пикселем. Радиологи могут очень легко использовать эти данные, чтобы просматривать области изображения по своему желанию как светлые или как темные с желаемой контрастностью (рис. 3).
Рисунок 3. При аналоговой визуализации, чтобы получить изображения разной контрастности и оптической плотности, потребовалось бы выполнить облучение дважды. В цифровой визуализации контрастность и яркость динамичны. Однократной процедуры облучения достаточно. Остальное берет на себя компьютерная обработка
2. Окна полного разрешения: рентгенолог может активировать окно с полным разрешением и перемещать его по изображению (рис. 4). Изображение внутри окна — дисплей с самым высоким разрешением, предлагаемым цифровым массивом. Не следует путать использование окна полного разрешения с просмотром увеличенного изображения. Увеличенное изображение создается на маммографе с помощью фокусного пятна небольшого размера и платформы для получения изображений с увеличением.
Рисунок 4. Часть молочной железы, отображаемая в окне при полном разрешении. Окно полного разрешения может быть открыто на изображении в любом его месте
3. Увеличение: отображение снимка целиком в полном его разрешении. Увеличенное изображение молочной железы нельзя полностью отобразить на мониторе: оно слишком велико. Именно поэтому для описания снимка радиолог панорамирует его, перемещая в направлении сверху вниз и сзади наперед до завершения просмотра изображения (рис. 5).
Рисунок 5. (А) Для визуализации молочной железы полностью необходимо снизить разрешение. (B) Один из этапов заполнения протокола: просмотр изображения в полном разрешении, когда размер молочной железы превышает размер монитора. Для полной оценки груди радиолог должен передвигать увеличенное изображение по экрану
4. Инверсия: белые участки на изображении становятся черными, а черные — белыми (рис. 6). Она особенно полезна при поиске кальцинатов.
Рисунок 6. Инверсия. (А) То, что было черным, теперь белое, и наоборот. (B) Инверсия в сочетании с увеличением. Этот метод имеет особенную ценность при визуализации микрокальцинатов
5. Измерение: циркули, открытые в области, перемещаются по изображению и закрываются. Расстояние между двумя точками измеряется в миллиметрах (рис. 7).
Рисунок 7. Электронная рулетка
6. Поворот: эта функция полезна при сравнении изображений, расположенных задними сторонами друг к другу (рис. 8).
Рисунок 8. Радиологи часто сравнивают текущие (с — от current) и прежние (архивные) (р — от prior) изображения, расположенные задними сторонами друг к другу, для оценки симметричности
Рисунок 9. (А) Компьютерная автоматизированная диагностика указывает радиологу на область, представляющую интерес, путем размещения на изображении символов. (B) Монитор улучшает отображение, становится возможным просмотр отдельных структур, которые компьютер посчитал важными для оценки
Практикум. Посмотрите на рис. 3, прочтите текст и ответьте на следующие вопросы.
1) Если это снимки, полученные на аналоговом маммографе, какая между ними разница и чем она обусловлена?
2) Если это снимки, полученные на цифровом маммографе, какая между ними разница и чем она обусловлена?
3) Какие еще инструменты постобработки доступны радиологу?
Возможно использование нескольких функций постобработки одновременно. Например, радиолог может одновременно применить увеличение, инверсию и отображение/выравнивание изображения одномоментно. Кнопки управления функциями постобработки расположены на клавиатуре радиолога (рис. 10).
Рисунок 10. На клавиатуре расположены клавиши управления инструментами и функциями, наиболее часто используемыми радиологом
Они компактно локализованы в одном месте, что сводит к минимуму перемещение мыши по коврику. Использование клавиатуры упрощает для радиолога процесс интерпретации.
г) Электронный карандаш. Когда радиологи интерпретируют аналоговые изображения, они отмечают на пленке ОИ с помощью кинокарандаша или воскового мелка. На цифровую маммограмму метки наносятся электронным карандашом (рис. 11).
Рисунок 11. Отметка электронным карандашом с примечанием для лаборанта
После обозначения границ ОИ радиолог при необходимости может оставить рядом электронное сообщение (пояснение). Радиолог может сохранить отметки и пояснения в PACS, что может быть полезно при отправке изображений лечащему врачу. Сохранение отметок и пояснений зависит от возможностей системы PACS: одни могут поддерживать эту функцию, другие — нет.
Некоторые системы PACS поддерживают технологию, направленную на сохранение стабильного формата DICOM-изображения при его передаче (grayscale soft copy presentation state).
Она позволяет сохранять отметки в PACS в виде наложений. Если система PACS не поддерживает технологию, направленную на сохранение стабильного формата DICOM-изображения при его передаче, отметки можно сохранить в форме вторичного захвата. Это позволяет сохранить отметки путем создания копии изображения с прикрепленными комментариями.
Результат: если при маммографии получены четыре снимка и радиолог сделал отметку на одном из них, в PACS будет храниться пять изображений. Изображение вторичного захвата имеет меньшее разрешение, чем технология, направленная на сохранение стабильного формата DICOM-изображения при его передаче, потому что это электронная копия, которая служит для определения местоположения комментария.
д) Самое слабое звено. Самое слабое звено при аналоговой визуализации — зрение радиолога, при цифровой маммографии — его монитор. Мониторы просто отображают часть информации, захваченной цифровым массивом. Фактически для отображения на мониторе возможно снижение разрешения цифрового изображения.
Монитор любительского персонального компьютера имеет разрешение примерно 1000x1000 пикселей, пятимегапиксельный монитор маммографа — 2000x2500 пикселей. Тем не менее цифровой массив насчитывает почти 25 млн пикселей. Использование окна полного разрешения или улучшение масштабирования постобработки приближает разрешение дисплея к видимости отдельного пикселя.
Однако при таком увеличении изображения молочная железа слишком велика для отображения на мониторе полностью. Радиолог должен передвигать изображение вверх, вниз, вперед и назад, чтобы просмотреть в области молочной железы (см. рис. 5). Это движение увеличивает продолжительность процесса оценки изображения.
На заре цифровой маммографии в мониторах были установлены электронно-лучевые трубки, как в старых домашних телевизорах. Большие стеклянные вакуумные трубки были покрыты люминофором, который испускал свет, когда электроны ударяли по трубке. Его сильной стороной было то, что черный был самым темным черным.
Электроннолучевая трубка быстро уступила место технологии жидкокристаллических дисплеев, которые сегодня используются в ноутбуках и телевизорах с плоским экраном. Сильной стороной жидкокристаллической технологии является то, что ее источник света расположен за дисплеем и отображает весь цветовой диапазон белого. Сотрудников кабинета маммографии интересует этот «белый» (рис. 12).
Рисунок 12. (А) Жидкокристаллические мониторы. (B) Жидкокристаллический монитор, вид сбоку
