При посещении медицинского учреждения амбулаторного звена пациентку, прежде чем она встретится с врачом общей практики, опрашивает медицинская сестра или фельдшер.
В ходе этого собеседования осуществляется сбор информации о состоянии здоровья и причине визита пациентки. Затем эта информация предоставляется врачу. После изучения информации, собранной медицинской сестрой или фельдшером, врач встречается с пациенткой, чтобы самостоятельно опросить, осмотреть ее и определить должный объем обследования и лечения.
При выполнении скрининговой или диагностической маммографии именно лаборант кабинета маммографии собирает у пациентки информацию о здоровье и жалобах со стороны молочной железы и документирует информацию в электронной карте женщины.
Несмотря на различную организацию лечебнодиагностического процесса в разных медицинских учреждениях, обычно пациентки, которым выполняют скрининговую маммографию, никогда не встречаются лицом к лицу с радиологом, интерпретирующим маммограммы.
Напротив, пациентки, которым выполняют диагностическую маммографию, имеют возможность встретиться с радиологом, интерпретирующим результаты их обследования, но чаще это событие происходит после выполнения маммографии. По этой причине важно, чтобы лаборант, проводящий собеседование с пациенткой перед выполнением маммографии, уделял внимание сбору анамнеза, касающегося проблем с молочными железами.
Этим важным аспектом оказания помощи пациенткам занимаются профессиональные организации рентген-лаборантов.
• Стандарты выполнения маммографии Американского общества рентген-лаборантов: «Лаборант кабинета маммографии — основное связующее звено между пациентками, лицензированными независимыми практикующими врачами и другими членами группы специалистов по лечению рака молочной железы.
Лаборанты кабинета маммографии должны быть внимательными к потребностям пациентки, используя отличные коммуникативные личностные качества, приемы оценки необходимых параметров пациентки, наблюдения ее с использованием навыков ухода».
• Этический кодекс Стандарта документов по этике ARRT, п. 6: «Рентген-лаборант выполняет роль посредника, наблюдающего пациентку и общающегося с ней для получения необходимой для врача информации, помогающей спланировать дальнейшую диагностику и лечение...».
Важность сбора точной информации о здоровье пациентки гарантирует верный выбор методических приемов выполнения маммографии. Показания, позволяющие сделать выбор в пользу скринингового или диагностического исследования, определены в Практических параметрах проведения скрининговой и диагностической маммографии ACR.
• Скрининговая маммография:
— Обследование выполняется ежегодно женщинам в возрасте 40 лет и старше, имеющим средний риск развития рака молочной железы.
— Обследование выполняется женщинам в возрасте моложе 40 лет, если, согласно их личному анамнезу, их риск развития рака молочной железы выше среднего.
• Диагностическая маммография. Диагностическая маммография выполняется при обнаружении какой-либо патологии со стороны молочной железы, либо по результатам скрининговой маммографии, либо при обследовании врачом. Диагностическая маммография может быть выполнена пациентке в следующих случаях.
— При патологии, выявленной в ходе физикального осмотра: пальпируемом объемном образовании, выделениях из сосков, постоянной локальной боли или изменениях кожи.
— Необходимости выполнения маммографии в дополнительных проекциях при обнаружении патологии в ходе скринингового исследования.
— Наличии у женщины, пришедшей для выполнения скрининговой маммографии, жалоб со стороны молочных желез (если это соответствует протоколу учреждения, требуется выполнение не скринингового, а диагностического исследования).
— Если пациентке на основании результатов ранее выполненных маммограмм был рекомендован сокращенный интервал периода наблюдения.
— Если у пациентки отягощен анамнез по раку молочной железы (женщины с таким анамнезом могут выполнить скрининговую маммографию, если это возможно в условиях медицинского учреждения).
Дата выполнения скрининговой маммографии должна быть назначена за несколько недель до обследования. Лаборанту следует выяснить, появились ли за это время у женщины какие-либо симптомы со стороны молочной железы, и внести эту информацию в ее медицинскую карту.
Выполнение скрининговой маммографии вместо диагностической, если в ней есть необходимость, может послужить причиной более поздней диагностики заболевания. Лаборант должен сообщить радиологу обо всех жалобах и симптомах, сообщенных пациенткой.
Кроме того, лаборанту следует проверить информацию о состоянии здоровья пациентки и порядке процедуры, предоставленную ее лечащим врачом. Опрос о жалобах или симптомах со стороны молочных желез, проводимый лаборантом, позволяет подтвердить тип маммографии, которая требуется в данном случае.
В случае, когда прибывшая на скрининговую маммографию пациентка сообщает о каких-либо симптомах со стороны молочных желез, практические параметры проведения скрининговой и диагностической маммографии ACR рекомендуют следующее: «В медицинском учреждении должен быть предусмотрен процесс, позволяющий преобразовать скрининговую маммографию в диагностическую».
Сбор информации о состоянии здоровья пациентки определяет лаборанту показания к выполнению определенного обследования.
С этой целью Объединенная комиссия рекомендует использовать по меньшей мере два идентификатора пациенток, например ее имя и дату рождения. Перед внесением информации о состоянии здоровья лаборант должен убедиться в том, что он получил корректную электронную карту пациентки.
Спокойная и умиротворяющая обстановка помогает пациентке сосредоточиться на процессе ответов на вопросы, задаваемые лаборантом, и озвучить информацию о симптомах со стороны молочных желез, которую она боится раскрыть или стесняется обсуждать.
Существует несколько приемов вербальной и невербальной коммуникации, которые могут помочь лаборанту облегчить процесс беседы с пациенткой.
• Во время беседы следует обращаться к пациентке по имени.
• Если пациентка говорит, не следует ее прерывать.
• Во время беседы следует смотреть на пациентку.
• Лаборанту важно обращать внимание на тон, скорость и громкость своего голоса.
• Важно говорить четко.
• Следует быть приветливым.
• Важно точно фиксировать полученную информацию.
Данные, полученные во время беседы с женщиной, предоставляют важную информацию радиологу, интерпретирующему ее маммограмму.
Радиолог должен владеть следующей информацией, сообщенной пациенткой (рис. 1).
• Ф.И.О., возраст, дата рождения пациентки.
• Идентификация обследования.
• Документация, относящаяся к скрининговому исследованию по сравнению с диагностическим.
Рисунок 1. Данные о молочных железах, полученные во время беседы с женщиной, предоставляют важную информацию радиологу, интерпретирующему маммограммы пациентки
Следует иметь в распоряжении исходную (первую) маммограмму.
• Гинекологический анамнез.
• Гормональный анамнез.
• Анамнез терапевтического и хирургического лечения молочной железы.
• Информация об установке/удалении имплантатов молочной железы.
Важно, чтобы лаборант, собирающий информацию у пациентки с наличием симптомов заболевания, выявлял конкретные описания жалоб, сообщаемых женщиной, и точно документировал их для радиолога, интерпретирующего маммограммы. Эти описания помогают радиологу при оценке маммограммы и определении тактики дальнейшего ведения пациентки. Информация, собранная лаборантом у пациенток с симптомами заболевания молочной железы, должна содержать семь пунктов.
• Локализация: необходимо определить местонахождение выявленного симптома.
• Хронология: когда симптомы появились и как часто они возникают.
• Качество: характерное описание симптома, например цвет выделений из сосков или размер объемного образования в молочной железе.
• Тяжесть: выраженность и степень симптома.
• Начало: как пациентка узнала о симптомах.
• Отягчающие или смягчающие факторы: обстоятельства, которые модифицируют или изменяют интенсивность выраженности симптома.
• Сопутствующие проявления: определение того, связаны ли другие жалобы, о которых может сообщить пациентка, с симптомом.
В контексте последующей правильной интерпретации маммограмм важно определить специфику симптомов со стороны молочной железы, Например, при описании боли как симптома лаборанту, помимо вопросов, описывающих локализацию, продолжительность и частоту ее возникновения, следует указать время и частоту появления боли в связи с менструальным циклом, если пациентка находится в пременопаузе.
При наличии выделений из сосков лаборанту необходимо уточнить информацию об их количестве и цвете, продолжительности выделений, а также о первом эпизоде появления этого симптома. Важно выяснить, наблюдаются ли выделения из одной молочной железы или из обеих, поскольку это имеет большое значение.
а) Физикальный осмотр. Перед выполнением маммографии лаборант должен осмотреть кожу молочной железы на предмет наличия невусов, рубцов или других изменений, которые могут быть визуализированы на маммограмме. Места их расположения маркируют и переносят на диаграмму молочной железы, которая прилагается к информации из истории болезни (рис. 2).
Рисунок 2. Документирование. Схематическое изображение изменений кожи (например, следы ранее выполненной биопсии, невусы, рубцы), соответствующее таковым на маммограмме
Кроме того, рядом с местом обозначения соответствующей особенности кожи лаборант указывает какую-либо клиническую информацию, сообщенную о ней пациенткой. Использование рентгеноконтрастных маркеров на коже молочной железы для обозначения невусов, рубцов или объемных образований обсуждено в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Факторы риска. В предварительный опрос входят вопросы, посвященные факторам риска развития рака молочной железы, важные для радиолога (см. рис. 1).
Фактор риска ассоциирован с большей вероятностью развития заболевания. Несколько надежных источников, в частности Американское онкологическое общество, Национальный институт онкологии и Фонд по борьбе против рака молочной железы им. Сьюзен Комен, как и многие другие, предоставляют исчерпывающую информацию о раке молочной железы, в том числе и факторы риска развития этого заболевания.
Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний (США) информирует женщин о том, что в соответствии с результатами научных исследований риск развития рака молочной железы обусловлен сочетанием факторов. CDC приводит примеры факторов риска развития рака молочной железы, представленных в блок-схеме 4.1. Отдельная статья на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) посвящена одному конкретному фактору риска, которому в последние несколько лет уделяют все больше внимания, — плотности молочной железы.
Факторы риска развития рака молочной железы, которые включены в опрос перед выполнением маммографии, являются общеизвестными, признанными исследователями и медицинским сообществом. Главный же фактор риска — просто быть женщиной. Возраст — другой важный фактор риска развития рака молочной железы, ведь частота этого заболевания увеличивается у женщин старшего возраста.
Факторы риска, включенные в опрос перед выполнением маммографии, — это факторы, относящиеся к личному и семейному анамнезу женщины, способные увеличить вероятность развития у нее рака молочной железы. Наличие одного или нескольких факторов риска не означает неизбежного развития рака молочной железы.
Некоторые женщины, имеющие несколько факторов риска развития рака молочной железы, могут никогда в своей жизни не столкнуться с этим заболеванием, в то время как у женщин без известных больших факторов риска может быть обнаружено злокачественное новообразование молочной железы.
Женщины постоянно задают лаборантам кабинета маммографии вопросы, касающиеся факторов риска развития рака молочной железы и рекомендаций по выполнению маммографии. Подразумевается, что лаборант знаком с действующими рекомендациями по проведению скрининговой маммографии у женщин среднего и высокого риска развития рака молочной железы.
Пациенток, которые задают подобные вопросы, следует направлять к лечащему врачу для обсуждения возможностей скрининга и приемлемых интервалов между обследованиями. Предоставление пациенткам, интересующимся этими важными вопросами, данных компетентных организаций позволяет им овладеть необходимой информацией, лучше ее понять и подготовиться к встрече с врачом, на которой она сможет задать интересующие вопросы.
Ниже приведен перечень организаций, которые предоставляют информацию образовательного характера, касающуюся всех аспектов рака молочной железы, в том числе о риске развития этого заболевания и рекомендациях по выполнению скрининговой маммографии. Эта информация полезна как для лаборанта, так и для пациентки.
• ACS.
• Фонд по борьбе против рака молочной железы им. Сьюзен Комен (Susan G. Komen).
• Интернет-ресурс MammographySavesLives.org.
• NCI.
• CDC.
• Интернет-ресурс Breast Cancer.org.
