Рекомендации по анализу рентгенограммы шейных позвонков в передней и задней косоаксиальной проекции
Рекомендации по анализу качества рентгенограмм (рис. 1 и 2):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции, демонстрирующая правильное его расположение. Череп отображен в боковой проекции.
РИСУНОК 2 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции, демонстрирующая правильное его расположение. Череп отображен в косой ЗП проекции.
• Межпозвонковые отверстия 2-7 позвонков открыты, имеют одинаковые размеры и форму
• ЛЗК и ППК: правые корни дуг позвонков видны в профиль, а левые корни дуг накладываются на переднюю поверхность тел позвонков
• ПЗК и ЛПК: левые корни дуг позвонков видны в профиль, а правые корни дуг накладываются на переднюю поверхность тел позвонков (рис. 5-7)
• Расстояние между нижними краями черепа составляет приблизительно 0,6 см
• Расстояние между нижними краями ветвей нижней челюсти составляет приблизительно 1,25 см
• Видны задняя дуга атланта и позвоночное отверстие
• Межпозвонковые щели открыты
• Тела шейных позвонков имеют одинаковую форму и видны раздельно (рис. 8-10)
• Грудной кифоз: рис. 11
• Косая проекция головы: С1-С3 накладываются на нижнюю челюсть
• Боковая проекция головы: С1-С3 не накладываются на нижнюю челюсть, правый и левый задние края нижней челюсти совмещены (рис. 12)
• Четвертый шейный позвонок находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят 1-7 шейные позвонки, первый грудной позвонок и окружающие мягкие ткани
РИСУНОК 3 Правильное положение пациента для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции.
РИСУНОК 4 Правильное положение пациента для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ПЗ проекции.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции. Пациент был повернут недостаточно.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции. Пациент был повернут избыточно.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции. Верхние шейные позвонки были повернуты правильно, а нижние — избыточно.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции. Верхние шейные позвонки и голова были отклонены от ПИ.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции. Верхние шейные позвонки и голова были наклонены к ПИ.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции. Верхние шейные позвонки были наклонены к ПИ, а голова была отклонена от ПИ.
а) Недостаточный поворот шеи. Если шейный отдел позвоночника повернут менее чем на 45°, межпозвонковые отверстия будут сужены или закрыты, а исследуемые корни дут позвонков будут проекционно укорочены (рис. 5).
б) Избыточный поворот шеи. Если шейный отдел позвоночника повернут более чем на 45°, исследуемые корни дут позвонков будут проекционно частично укорочены; противоположные корни дуг позвонков будут располагаться по срединной линии тел позвонков; дугоотростчатые суставы, не перекрытые телами позвонков, будут визуализироваться в профиль (рис. 6). Поскольку верхние и нижние шейные позвонки на рентгенограмме могут быть повернуты на разный угол, то при оценке ротации следует обращать внимание на весь шейный отдел позвоночника (рис. 7).
в) Положение межзрачковой линии. Расстояние между нижними краями черепа и ветвями нижней челюсти зависит от наклона ЦЛ. На рентгенограммах в косоаксиальной ЗП проекции вследствие каудального наклона ЦЛ край черепа и ветвь нижней челюсти, удаленные от ПИ, проецируются ниже приблизительно на 0,6 см и 1,25 см соответственно. Ветвь нижней челюсти проецируется ниже, поскольку она располагается на большем РОПИ, чем соответствующий край черепа. На рентгенограммах в косоаксиальной ПЗ проекции вследствие краниального наклона ЦЛ край черепа и ветвь нижней челюсти, удаленные от ПИ, проецируются выше.
Расстояние между краями черепа будет увеличиваться при наклоне головы в сторону ПИ и уменьшаться при наклоне головы в противоположную сторону. Такой наклон также приводит к тому, что верхние шейные позвонки наклоняются к ПИ или отклоняются от него. Чтобы избежать наклона головы и верхних шейных позвонков, МЗЛ следует располагать параллельно полу.
Если при рентгенографии в косой проекции голова и верхние шейные позвонки будут наклонены, атлант и его задняя дуга подвергнутся дисторсии. Определить, были ли голова и верхние шейные позвонки наклонены к ПИ или отклонены от него, можно, оценив расстояние между нижними краями черепа и нижними краями ветвей нижней челюсти, а также оценив размер визуализируемой части позвоночного отверстия атланта. Если голова и верхние шейные позвонки отклонены от ПИ, на рентгенограмме в косой ЗП проекции будут больше как это расстояние, так и размер позвоночного отверстия (рис. 8 и 9). Если голова и верхние шейные позвонки были наклонены в сторону ПИ, упомянутое расстояние будет меньше, а позвоночное отверстие визуализироваться не будет (рис. 10).
Если голова и верхние шейные позвонки отклонены от ПИ, то на рентгенограмме в косой ПЗ проекции упомянутое расстояние будет больше, но позвоночное отверстие визуализироваться не будет. Если в этой же проекции голова и верхние шейные позвонки наклонены в сторону ПИ, то упомянутое расстояние будет меньше, но начнет визуализироваться позвоночное отверстие.
г) Положение ЦЛ: визуализация межпозвонковых щелей. Шейный отдел позвоночника характеризуется лордозом. Такой изгиб позвоночника в сочетании с формой тел позвонков приводит к тому, что замыкательные пластинки скошены кверху в передне-заднем направлении. Чтобы на рентгенограмме правильно отобразить межпозвонковые щели и тела позвонков, следует верхние шейные позвонки расположить параллельно ПИ, а ЦЛ наклонить вдоль скоса тел позвонков. Для этого при рентгенографии в косоаксиальной ЗП проекции ЦЛ следует наклонить на 15-20° в каудальном направлении, а при рентгенографии в косоаксиальной ПЗ проекции — в краниальном направлении.
При наклоне шейного отдела позвоночника или неправильном наклоне ЦЛ межпозвонковые щели будут закрыты, а тела шейных позвонков будут сливаться. Если при рентгенографии в косоаксиальной проекции были допущены погрешности в укладке, то верхние и нижние шейные позвонки следует оценивать раздельно. Это обусловлено тем, что наклон верхних шейных позвонков может быть вызван наклоном головы относительно ПИ (неправильное положение межзрачковой линии), а наклон нижних шейных позвонков — наклоном верха грудной клетки вперед.
К тому же, при исследовании шейного отдела позвоночника рентгенография может выполняться как в косой передней, так и в косой задней проекциях, что требует несколько раз наклонить ЦЛ по-разному, вследствие чего рентгенолаборант должен по рентгенограмме понимать, был ли ЦЛ наклонен правильно.
На рентгенограммах в косоаксиальной ЗП проекции на рисунках 9 и 10 либо шейный отдел позвоночника был наклонен вперед (позвонки наклонены в сторону ПИ), либо ЦЛ был направлен почти перпендикулярно ПИ (слишком краниально относительно межпозвонковых щелей). Обратите внимание, что межпозвонковые щели закрыты, тела шейных позвонков подверглись дисторсии, но суставные щели дугоотростчатых суставов видны. На рисунке 10 либо наклон позвоночника, либо краниальный наклон ЦЛ выражены больше, чем на рисунке 9, на что указывает визуализация поперечного отростка в межпозвонковом отверстии. Если бы эта рентгенограмма была получена в ПЗ проекции, это означало бы, что шейный отдел позвоночника был либо наклонен вперед, либо ЦЛ был слишком сильно наклонен в каудальную сторону.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции при выраженном грудном кифозе.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции. Голова отображена в косой проекции, ветви нижней челюсти накладываются на С1, С2 и С3-позвонки.
РИСУНОК 13 Правильное положение пациента для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ПЗ проекции при травме.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ПЗ проекции, правильная укладка при травме.
е) Грудной кифоз. При выраженном грудном кифозе нижние шейные позвонки вследствие более выраженного лордоза наклонены к ПИ. Чтобы при рентгенографии в косых проекциях правильно отобразить межпозвонковые щели и тела нижних шейных позвонков, следует ЦЛ наклонить больше, чем на 15-20°. На рисунке 11 представлена рентгенограмма шейного отдела позвоночника при выраженном грудном кифозе со стандартным наклоном ЦЛ. Обратите внимание, что межпозвонковые щели по-разному открыты, тела позвонков подверглись дисторсии, и видны суставные щели дутоотростчатых суставов на границе между верхними и нижними шейными позвонками.
ж) Положение АМЛ. Если подбородок будет поднят так, что АМЛ параллельна полу, то нижняя челюсть будет визуализироваться впереди первых трех позвонков. Если подбородок не будет правильно поднят, то ветви нижней челюсти закроют C1, С2 и С3-позвонки (рис. 12).
з) Укладка при травме. При подозрении на вывих или перелом шейных позвонков перед тем, как передвигать пациента для выполнения рентгенографии в косоаксиальной ПЗ проекции, врачу лучевой диагностики следует оценить рентгенограммы в аксиальной ПЗ и боковой проекциях. Для выполнения рентгенографии шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ПЗ проекции, пациента следует разместить лежа на спине, приподняв его голову, шею и грудную клетку так, чтобы под шеей можно было продольно расположить ПИ.
Если интерес представляют правые межпозвонковые отверстия и корни дут позвонков, ПИ следует сместить влево так, чтобы верхушка левого сосцевидного отростка располагалась на продольной оси ПИ достаточно низко, чтобы разместить правый угол нижней челюсти (в нейтральном положении головы на уровне С3) на поперечной оси ПИ. Наклоните ЦЛ на 45° в медиальном направлении в сторону правого края шеи и поверните рентгеновскую трубку на 15° в краниальном направлении, а затем направьте ЦЛ на середину расстояния между передней и задней поверхностями шеи на уровне щитовидного хряща (С4; рис. 13). Если интерес представляют левые межпозвонковые отверстия и корни дут позвонков, ПИ следует сместить вправо так, чтобы верхушка правого сосцевидного отростка располагалась на продольной оси ПИ достаточно низко, чтобы разместить левый угол нижней челюсти на поперечной оси ПИ.
Наклонить ЦЛ следует так же, как описано ранее, но направить его следует в сторону левого края шеи. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ПЗ проекции при травме должна соответствовать всем критериям качества, предъявляемым к рентгенограммам в этой проекции, за исключением того, что череп будет располагаться косо (рис. 14).
Пример анализа рентгенограмм шейного отдела позвоночника в косоаксиальной ЗП проекции
Рентгенограмма 1:
Косоаксиальная ЗП проекция.
а) Анализ. Корни дуг и позвонков и межпозвонковые отверстия закрыты. Медиальный конец ключицы накладывается на позвоночный столб. Пациент был повернут менее чем на 45°.
б) Коррекция. Поверните пациента так, чтобы срединная коронарная плоскость располагалась под углом 45° к ПИ.
Рентгенограмма 2:
Косоаксиальная ЗП проекция.
а) Анализ. Межпозвонковые щели закрыты, тела позвонков подверглись дисторсии, но видны суставные щели дугоотростчатых суставов. Либо шейный отдел позвоночника был наклонен вперед, либо ЦЛ был направлен почти перпендикулярно (избыточный краниальный наклон).
б) Коррекция. Наклоните шейный отдел позвоночника назад так, чтобы он располагался параллельно ПИ, либо наклоните ЦЛ в каудальную сторону так, чтобы ЦЛ проходил параллельно межпозвонковым щелям.
