• Каждый остистый отросток виден на уровне межпозвонковой щели ниже тела соответствующего позвонка (рис. 8 и 9)
• Третий шейный позвонок виден полностью
• Основание затылочной кости и подбородок накладываются друг на друга (рис. 10-11)
• Продольная ось шейного отдела позвоночника совмещена с продольной осью экспозиционного поля (рис. 12).
• Четвертый шейный позвонок находится в центре экспозиционного поля (рис. 12)
• В экспозиционное поле входят 2-7 шейные позвонки и окружающие мягкие ткани
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции.
РИСУНОК 3 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции. Грудная клетка была повернута влево.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции в вертикальном положении.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции лежа на спине.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции при выраженном грудном кифозе.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции при выраженном грудном кифозе.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции. Краниальный наклон ЦЛ был недостаточным.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции. Краниальный наклон ЦП был избыточным.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции. Голова была запрокинута назад слишком сильно, чтобы расположить верхние резцы и верхушку сосцевидного отростка перпендикулярно ПИ.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции. Подбородок был слишком сильно опущен, чтобы расположить верхние резцы и верхушку сосцевидного отростка перпендикулярно ПИ. Позвоночный столб смещен относительно продольной оси ПИ.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции. Позвоночный столб изогнут вбок.
а) Ротация шейных позвонков. Если пациент поворачивается в сторону от аксиальной передне-задней (ПЗ) проекции, то тела шейных позвонков смещаются в сторону, лежащую ближе к приемнику изображения (ПИ), а остистые отростки — в сторону, лежащую дальше от ПИ. Верхние (С1-С4) и нижние (С5-С7) шейные позвонки могут поворачиваться вместе или по отдельности в зависимости от того, какая часть тела пациента поворачивается. Так, при повороте головы без поворота грудной клетки С1 поворачивается на С2-позвонке, а нижние шейные позвонки остаются в ПЗ проекции. Если поворачивается грудная клетка, а голова остается в ПЗ проекции, то на рентгенограмме ротированы будут нижние шейные позвонки, а верхние будут отображаться в ПЗ проекции (рис. 3). При одновременном повороте головы и грудной клетки все шейные позвонки на рентгенограмме будут ротированы.
На рентгенограммах шейных позвонков в аксиальной ПЗ проекции заподозрить ротацию можно, если:
1) углы нижней челюсти и верхушки сосцевидных отростков визуализируются на разном расстоянии от шейных позвонков;
2) остистые отростки смещены в сторону от срединной линии тел позвонков;
3) корни дуг позвонков и суставные колонны не симметричны и визуализируются на разном расстоянии от тел позвонков;
4) медиальные концы ключиц видны на разном расстоянии от позвоночного столба. На рентгенограмме тела шейных позвонков будут повернуты в сторону, находящуюся ближе к ПИ и куда повернута нижняя челюсть.
На этой стороне размер суставной колонны будет казаться меньше, и меньше будут накладываться друг на друга ключица и позвоночный столб.
б) Положение ЦЛ: визуализация межпозвонковых щелей. Шейный отдел позвоночника характеризуется лордозом. Такой изгиб позвоночника в сочетании с формой тел позвонков приводит к тому, что замыкательные пластинки скошены кверху в передне-заднем направлении. Чтобы на рентгенограмме правильно отобразить межпозвонковые щели и тела позвонков, следует центральный луч (ЦЛ) наклонить вдоль скоса тел позвонков. Обратите внимание на рентгенограмму шейного отдела позвоночника в боковой проекции на рис. 4. При правильном наклоне ЦЛ остистый отросток позвонка будет визуализироваться в межпозвонковой щели ниже тела этого позвонка. Угол наклона ЦЛ, необходимый для правильного отображения межпозвонковой щели и остистого отростка, зависит от выраженности шейного лордоза.
в) Вертикальное положение или положение лежа на спине. Если рентгенография выполняется в аксиальной ПЗ проекции и в вертикальном положении пациента, выраженность лордоза будет большей, чем в положении лежа на спине. В последнем случае сила тяжести, воздействующая на средние шейные позвонки, приведет к выпрямлению шейного отдела позвоночника. На рисунке 4 представлена рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции в вертикальном положении, а на рисунке 5 — в положении лежа на спине. Обратите внимание на разницу в выраженности шейного лордоза. По этой причине при рентгенографии шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции ЦЛ следует наклонить на 20°, а в положении лежа на спине — на 15°. Это позволит направить ЦЛ параллельно межпозвонковым щелям.
г) Грудной кифоз. При выраженном грудном кифозе усиливается и шейный лордоз, поэтому для того, чтобы при рентгенографии шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции отобразить межпозвонковые щели, ЦЛ потребуется наклонить больше в зависимости от выраженности кифоза в каждом случае. На рисунке 6 представлена рентгенограмма пациента с выраженным грудным кифозом, для получения которой потребовалось наклонить ЦЛ на 30°. Если при выраженном грудном кифозе рентгенография в аксиальной ПЗ проекции выполняется в положении лежа на спине, для предотвращения разгибания верхних шейных позвонков и наложения основания затылочной кости, следует поместить под голову рентгенонегативную подкладку (рис. 7).
д) Недостаточный краниальный наклон ЦЛ. Если ЦЛ не будет направлен вдоль межпозвонковых щелей, то на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции межпозвонковые щели будут закрыты, тела позвонков будут деформированы, и на них будут накладываться остистые отростки. Если ЦЛ не наклонен краниально или наклонен недостаточно, на рентгенограмме межпозвонковые щели будут закрыты, а остистые отростки будут накладываться на соответствующие тела позвонков (см. рис. 3 и 8). Аналогично будет выглядеть рентгенограмма, если голова и верхние шейные позвонки наклонены в сторону рентгеновской трубки (т.е. вперед).
е) Избыточный краниальный наклон ЦЛ. Если ЦЛ наклонен в краниальную сторону избыточно или шейный отдел позвоночника разогнут, как при выраженном грудном кифозе, на рентгенограмме межпозвонковые щели будут закрыты, остистые отростки будут накладываться на тела нижележащих позвонков, а крючковидные отростки подвергнутся элонгации (см. рис. 7 и 9).
ж) Подбородок выше основания затылочной кости. Правильное положение затылочной кости и подбородка достигается, когда нижний край верхних резцов и верхушка сосцевидного отростка находятся перпендикулярно ПИ (см. рис. 2). При таком положении можно было бы подумать, что нижняя челюсть будет накладываться на верхние шейные позвонки, но этого не происходит, поскольку благодаря краниальному наклону ЦЛ нижняя челюсть проецируется выше. При неправильном положении подбородка и затылочной кости верхние шейные позвонки будут видны плохо. Если подбородок располагается выше основания затылочной кости (голова слишком сильно запрокинута назад), верхние шейные позвонки будут накладываться на затылочную кость (рис. 10).
з) Подбородок ниже основания затылочной кости. Если подбородок располагается ниже затылочной кости (голова наклонена вперед слишком сильно), то подбородок будет накладываться на верхние шейные позвонки (рис. 11).
и) Положение позвоночника и экспозиционного поля. Если продольная ось позвоночника будет совмещена с продольной осью экспозиционного поля, это позволит исключить отклонение позвоночника в латеральную сторону и позволит сузить коллимированное поле (см. рис. 11 и 12).
к) Травма шеи. Если заподозрен подвывих или перелом шейных позвонков, то рентгенографию шейного отдела позвоночника в аксиальной ПЗ проекции следует выполнять в исходном положении пациента. Не предпринимайте попыток снять шейную шину-воротник, повернуть голову или туловище, изменить положение нижней челюсти или наклонить голову. Все это может усугубить травму позвоночника или спинного мозга.
Пример анализа рентгенограмм шейных позвонков в аксиальной ПЗ проекции
Рентгенограмма 1:
а) Анализ. Передненижние поверхности тел шейных позвонков закрывают межпозвонковые щели, остистые отростки накладываются на тела соответствующих позвонков. Наклон ЦЛ был недостаточным, чтобы направить его параллельно межпозвонковым щелям. Нижняя челюсть накладывается на третий шейный позвонок. Подбородок был слишком сильно опущен.
б) Коррекция. Увеличьте наклон ЦЛ и поднимите подбородок так, чтобы нижний край верхних резцов и верхушка сосцевидного отростка находились перпендикулярно ПИ.
Рентгенограмма 2:
а) Анализ. Задненижние поверхности тел шейных позвонков закрывают межпозвонковые щели, крючковидные отростки подверглись элонгации, а остистые отростки накладываются на тела нижележащих позвонков. Краниальный наклон ЦЛ был избыточным.
