Рекомендации по анализу рентгенограммы первого и второго шейного позвонка (атланта, осевого позвонка) в ПЗ проекции
Рекомендации по анализу качества рентгенограмм (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции, демонстрирующая правильное их расположение.
• Боковые массы атланта визуализируются на равном расстоянии от зуба осевого позвонка
• Остистый отросток атланта располагается по срединной линии тела осевого позвонка
• Ветви нижней челюсти находятся на равном расстоянии от боковых масс (рис. 3)
• Верхние резцы и основание затылочной кости видны выше зуба осевого позвонка и атлантоосевого сустава
• Суставная щель атлантоосевого сустава открыта (рис. 4—8)
• Травма шеи: рис. 11 и 12
• Зуб осевого позвонка находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят атлантоосевой и атлантозатылочный суставы, боковые массы и поперечные отростки атланта, зуб и тело осевого позвонка
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции.
РИСУНОК 3 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции. Голова была повернута лицом вправо.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, демонстрирующая взаимное расположение верхних резцов, зуба осевого позвонка, атлантоосевого сустава и задней поверхности затылочной кости.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции. Верхние резцы и верхушка сосцевидного отростка были направлены перпендикулярно ПИ, а ЦЛ был наклонен каудально на 5°.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции. Верхние резцы, верхушка сосцевидного отростка и ЦЛ были направлены перпендикулярно ПИ.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции. Голова была запрокинута слишком сильно, чтобы расположить верхние резцы и верхушку сосцевидного отростка перпендикулярно ПИ.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции. Краниальный наклон ЦЛ был избыточным.
а) Ротация шеи. При повороте головы в сторону от ПЗ проекции происходит ротация атланта и осевого позвонка. При этом атлант вращается вокруг зуба осевого позвонка так, что при повороте головы влево правая боковая масса смещается вперед, а левая — назад. В результате с той стороны, куда повернута голова, щель между зубом и боковой массой больше, чем с противоположной стороны (3). Если голову повернуть дальше, то осевой позвонок начнет поворачиваться в ту же сторону, что и атлант, вследствие чего его остистый отросток сместится в сторону, противоположную повороту головы. Чтобы понять, в какую сторону повернута голова, следует оценить расстояние между ветвями нижней челюсти и боковыми массами. Это расстояние больше с той стороны, куда повернута голова.
б) Положение верхних резцов, основания затылочной кости и ЦЛ. Зуб осевого позвонка и атлантоосевой сустав находятся в одной срединной сагиттальной плоскости на 1,25 см ниже воображаемой линии, соединяющей верхушки сосцевидных отростков. Целью рентгенографии в ПЗ проекции через открытый рот является отображение зуба осевого позвонка и атлантоосевого сустава без наложения затылочной кости и верхних резцов. Для этого подбородок опускают вниз так, чтобы воображаемая линия, соединяющая нижний край верхних резцов и верхушку сосцевидного отростка, проходила перпендикулярно ПИ, а рот был открыт максимально широко. Для поддержания правильного положения головы можно под голову подложить губчатый клин, особенно если подбородок нужно опустить так низко, что тяжело будет правильно открыть рот.
Благодаря такому клину верхние резцы и верхушка сосцевидного отростка будут располагаться перпендикулярно ПИ, а подбородок не нужно будет опускать слишком низко. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции на рисунке 4 показано, как располагаются верхние резцы и верхушка сосцевидного отростка, если они ориентированы перпендикулярно ПИ. При изучении этой рентгенограммы можно сделать вывод, что в таком положении атлантоосевой сустав не будет закрыт затылочной костью и верхними резцами, но, как показано на рисунке 5, будет закрыта верхушка зуба осевого позвонка.
Это обусловлено проекционным увеличением, возникающим вследствие того, что верхние резцы располагаются на большем расстоянии «объект-приемник изображения» (РОЛИ). В большинстве случаев при перпендикулярном расположении верхних резцов и верхушки сосцевидного отростка верхние резцы по причине проекционного увеличения будут проецироваться на 2,5 см ниже основания затылочной кости (рис. 6). Чтобы проекционно увеличенные резцы проецировались выше зуба осевого позвонка, следует ЦЛ наклонить на 5° в краниальную сторону. Если вместо этого в попытке поднять верхние резцы опустить подбородок вниз, то основание затылочной кости сместится вниз и закроет зуб осевого позвонка и атлантоосевой сустав (рис. 7).
Если затылочная кость располагается точно над зубом осевого позвонка, но атлантоосевой сустав закрыт, а верхние резцы находятся слишком высоко, то ЦЛ был наклонен в краниальную сторону избыточно. В таком случае остистый отросток осевого позвонка будет визуализироваться на уровне тела третьего позвонка (рис. 8).
РИСУНОК 9 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Отображено взаимное расположение ИОМЛ, зуба осевого позвонка и атлантоосевого сустава, позволяющее выполнять рентгенографию атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции при травме шеи.
РИСУНОК 10 Правильное положение пациента для рентгенографии атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции при травме шеи.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции. Каудальный наклон ЦЛ был недостаточным.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции. Каудальный наклон ЦП был избыточным.
в) Положение ЦЛ при травме шеи. Для того чтобы при рентгенографии пациента с травмой шеи зуб осевого позвонка и атлантоосевой сустав не были перекрыты резцами или затылочной костью, следует изменить положение ЦЛ. При травме менять положение головы и шеи нельзя до тех пор, пока врач лучевой диагностики не оценит первичную рентгенограмму, иначе существует вероятность усугубить травму. При травме шеи пациенту надевают шину-ворот-ник, которая смещает подбородок вверх. В таком положении линия, соединяющая резцы и верхушку сосцевидного отростка, наклонена на 10° в каудальную сторону, а верхние резцы располагаются под таким углом к ЦЛ, который препятствует их проекционному увеличению.
Вследствие наклона подбородка вверх основание затылочной кости располагается непосредственно под зубом осевого позвонка и атлантоосевым суставом и поэтому будет перекрывать их, если ЦЛ не будет наклонен каудально, чтобы спроецировать перечисленные структуры ниже (рис. 9). Если на пациента надета шейная шина-воротник, то, чтобы проще определить требуемый угол наклона ЦЛ, можно ориентироваться на инфраорбитомеатальнуто линию (ИОМЛ), соединяющую нижний край глазницы и наружный слуховой проход. Направьте ЦЛ вдоль ИОМЛ и попросите пациента опустить нижнюю челюсть, если шейная шина-воротник позволяет сделать это без подъема верхней челюсти. Не наклоняйте и не поворачивайте голову. Если шейная шина-воротник не позволяет опустить нижнюю челюсть без подъема верхней челюсти, то следует проинструктировать пациента сохранять неподвижное положение головы и шеи, а лечащему врачу снять переднюю часть воротника так, чтобы пациент мог опустить нижнюю челюсть (рис. 10). После того как нижняя челюсть будет опущена, следует направить ЦЛ на срединную сагиттальную плоскость на 1,25 см ниже нижнего края верхних резцов. Сразу после выполнения рентгенографии лечащий врач должен снова зафиксировать переднюю часть воротника.
1. Травма: недостаточный каудальный наклон ЦЛ. При недостаточном каудальном наклоне ЦЛ верхние резцы будут визуализироваться выше зуба осевого позвонка, но на него будет накладываться основание затылочной кости (рис. 11).
2. Травма: избыточный каудальный наклон ЦЛ. При избыточном каудальном наклоне ЦЛ основание затылочной кости будет визуализироваться выше зуба осевого позвонка, но на него будут накладываться верхние резцы (рис. 12).
Пример анализа рентгенограмм атланта и осевого позвонка в ПЗ проекции
Рентгенограмма 1:
а) Анализ. Зуб осевого позвонка накладывается на основание затылочной кости, а над ним визуализируются верхние резцы. Подбородок был поднят. Расстояние между боковыми массами атланта и зубом осевого позвонка, а также между ветвями нижней челюсти и зубом осевого позвонка слева меньше, чем справа. Голова была повернута лицом вправо.
б) Коррекция. Опустите верхние резцы так, чтобы их нижний край и верхушка сосцевидного отростка располагались перпендикулярно ПИ. Поверните голову влево так, чтобы лицо было направлено прямо.
Рентгенограмма 2:
а) Анализ. Расстояние между боковыми массами атланта и зубом осевого позвонка, а также между ветвями нижней челюсти и зубом осевого позвонка слева меньше, чем справа. Голова была повернута лицом вправо. Верхние резцы визуализируются ниже основания затылочной кости, закрывая зуб осевого позвонка и атлантоосевой сустав. ЦЛ не был наклонен на 5° в краниальную сторону.
б) Коррекция. Поверните голову влево так, чтобы лицо было направлено прямо. Наклоните ЦЛ на 5° в краниальную сторону.
