Рекомендации по анализу рентгенограммы шейных позвонков в боковой проекции
Рекомендации по анализу качества рентгенограммы (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, правильное расположение.
• Контрастное разрешение позволяет отобразить превертебральную жировую полоску (рис. 3)
• Передняя и задняя поверхности правых и левых суставных отростков и дугоотростчатых суставов каждого шейного позвонка накладываются друг на друга
• Ветви нижней челюсти накладываются друг на друга
• Остистые отростки видны в профиль (рис. 4 и 5)
• Верхняя и нижняя поверхности правых и левых суставных отростков и дугоотростчатых суставов каждого шейного позвонка накладываются друг на друга
• Межпозвонковые щели открыты (рис. 6-8)
• Задняя дуга позвонка С1 и остистый отросток позвонка С2 видны в профиль и не перекрыты основанием затылочной кости
• Тела позвонков С1 и С2 не перекрыты нижней челюстью (рис. 8)
• Продольная ось шейного отдела позвоночника совмещена с продольной осью экспозиционного поля
• Сгибание и разгибание: рис. 10 и 12
• Четвертый шейный позвонок находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят турецкое седло, скат, 1-7 шейные позвонки, верхняя половина первого грудного позвонка и окружающие мягкие ткани (рис. 13)
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Пациент был слегка развернут правой стороной назад.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, демонстрирующая ротацию пациента.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Голова и верхние шейные позвонки были отклонены от ПИ.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Голова и верхние шейные позвонки были наклонены к ПИ. Подбородок был поднят недостаточно, чтобы расположить акантомеатальную линию параллельно полу.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Подбородок был поднят недостаточно, чтобы расположить акантомеатальную линию параллельно полу. Плечевые суставы располагались на разном уровне по горизонтали.
а) Визуализация превертебральной жировой полоски. Из мягкотканных структур наибольший интерес на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции представляет превертебральная жировая полоска. На правильно экспонированных рентгенограммах при правильной укладке она видна впереди шейных позвонков (рис. 3). Расширение пространства между передней поверхностью шейных позвонков и превертебральной жировой полоской позволяет выявить переломы, опухоли и воспалительные изменения.
б) Ротация шеи и головы. Выявить ротацию шеи на рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекции можно, оценив то, как накладываются друг на друга передние и задние края суставных колонн и дугоотростчатые суставы. При повороте туловища или головы суставные колонны и дугоотростчатые суставы с одной стороны позвонка сдвигаются вперед по сравнению с другой стороной, также как и ветвь нижней челюсти (рис. 4 и 5).
Поскольку две половины позвонков являются зеркальным отражением друг друга, то по рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции весьма трудно определить, какая сторона пациента повернута вперед, а какая — назад. В таком случае можно ориентироваться на нижнюю челюсть, которая со стороны, отдаленной от ПИ, будет проекционно увеличена.
в) Латеральный изгиб шейного отдела позвоночника. Латеральный изгиб шейного отдела позвоночника может возникнуть, если межзрачковая линия (МЗЛ) не будет перпендикулярна ПИ, а плечевые суставы будут находиться на разном уровне.
• Если голова и верхние шейные позвонки были отклонены от ПИ, будет визуализироваться промежуток между правой и левой суставными колоннами и дутоотрост-чатыми суставами верхних шейных позвонков, нижняя поверхность черепа и ветви нижней челюсти не будут накладываться друг на друга, а задняя дуга позвонка С1 будет видна в профиль (рис. 6).
• Если голова была наклонена к ПИ, будет визуализироваться промежуток между правой и левой суставными колоннами и дугоотростчатыми суставами верхних шейных позвонков, нижняя поверхность черепа и ветви нижней челюсти не будут накладываться друг на друга, и будет видно позвоночное отверстие позвонка С1 (рис. 7).
• Если голова была расположена правильно, но плечевые суставы находились на разном уровне, будет визуализироваться промежуток между правой и левой суставными колоннами и дугоотростчатыми суставами нижних шейных позвонков (рис. 8). В таком случае по рентгенограмме определить, какой плечевой сустав располагался ниже, нельзя. Но чаще всего ниже находится тот сустав, который прилежит к ПИ, поскольку пациент наклоняется к последнему.
г) Неправильное положение акантомеатальной линии. Если подбородок не был поднят в достаточной степени, чтобы расположить акантомеатальную линию (АМЛ) параллельно полу, то одна или обе ветви нижней челюсти будут накладываться на тела позвонков С1 или С2 (см. рис. 8).
РИСУНОК 9 Положение сгибания для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции со сгибанием.
РИСУНОК 11 Положение разгибания для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции с разгибанием.
РИСУНОК 13 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Плечевые суставы были опущены недостаточно.
РИСУНОК 14 Правильное положение пациента для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции при травме шеи.
д) Рентгенография для оценки подвижности шейного отдела позвоночника в ПЗ направлении. Для оценки подвижности шейного отдела позвоночника в ПЗ направлении выполняется его рентгенография в положении сгибания и разгибания.
1. Сгибание. Проинструктируйте пациента опустить подбородок максимально вниз к груди (рис. 9). При сильном сгибании шеи ПИ можно разместить поперечно, чтобы весь шейный отдел позвоночника вместился на одной рентгенограмме. Такая рентгенограмма должна соответствовать всем критериям качества, предъявляемым к рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции в нейтральном положении, за исключением того, что продольная ось позвоночника будет наклонена вперед (рис. 10).
2. Разгибание. Проинструктируйте пациента максимально запрокинуть голову (рис. 11). Такая рентгенограмма должна соответствовать всем критериям качества, предъявляемым к рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции в нейтральном положении, за исключением того, что продольная ось позвоночника будет наклонена назад (рис. 12). Если выполняются функциональные пробы со сгибанием или разгибанием шеи, то следует или отметить стрелкой направление, в котором движется шея, или поместить соответствующий маркер.
д) Визуализация позвонков С7 и Th1. Седьмой шейный и первый грудной позвонки располагаются на уровне плечевых суставов, поэтому вследствие большей толщины тканей на этом уровне по сравнению с шеей отобразить их достаточно трудно. Чтобы отобразить позвонок С7, пациенту следует удерживать в каждой руке груз массой 2-4,5 кг, позволяющий максимально опустить плечи.
Груз лучше всего удерживать локтевыми сгибами, а не кистями, поскольку в последнем случае плечи иногда поднимаются, а локтевые суставы сгибаются, что приводит к перераспределению нагрузки между этими структурами и не позволяет опустить плечи. Без использования грузов отобразить больше шести шейных позвонков бывает затруднительно (см. рис. 4 и 13). Чтобы опустить плечи, также можно выполнить рентгенографию на выдохе.
Если отобразить позвонок С7 не удается даже после использования грузов, то можно выполнить рентгенографию в специальной проекции для шейно-грудного перехода (по методу Твайнинга), которая будет описана далее в этом разделе.
е) Важность отображения ската черепа. Для выявления травм шеи на рентгенограмме должны отображаться зуб осевого отростка и скат черепа — скошенная структура, являющаяся продолжением кзади турецкого седла. В норме на рентгенограмме верхнешейного отдела позвоночника в боковой проекции линия, проходящая вдоль ската, должна указывать на верхушку зуба осевого позвонка (см. рис. 2).
ж) Укладка при травме шеи. Если заподозрен подвывих или перелом шейных позвонков, рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции следует выполнять в исходном положении пациента. Не предпринимайте попыток снять шейную шину-воротник, повернуть голову или туловище, изменить положение нижней челюсти или наклонить голову. Все это может усугубить травму позвоночника или спинного мозга.
При рентгенографии в боковой проекции следует разместить ПИ продольно вдоль плеча и направить ЦЛ горизонтально на шейные позвонки (рис. 14). Во время выполнения рентгенографии помощнику следует с согласия лечащего врача опустить плечи пациента. Для этого помощнику следует надеть защитный фартук, встать у края рентгеновского стола или носилок так, чтобы нижние конечности пациента уперлись в живот помощника, обхватить запястья пациента и медленно потянуть его руки на себя, чтобы сдвинуть плечи пациента максимально вниз.
Такая рентгенограмма должна максимально соответствовать критериям качества, предъявляемым к рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции, насколько это возможно без перемещения пациента.
Пример анализа рентгенограмм шейного отдела позвоночника в боковой проекции
Рентгенограмма 1:
а) Анализ. Суставные отростки и дутоотростчатые суставы с одной стороны пациента смещены вперед по сравнению С другой стороной. Пациент был развернут.
б) Коррекция. Поверните пациента так, чтобы срединная коронарная плоскость располагалась перпендикулярно ПИ.
Рентгенограмма 2:
а) Анализ. Суставные отростки и дутоотростчатые суставы с одной стороны пациента смещены вперед по сравнению с другой стороной. Пациент был развернут. Края черепа и нижней челюсти точно совмещены. Ветви нижней челюсти накладываются на тело позвонка С2. Подбородок был поднят недостаточно.
б) Коррекция. Поверните пациента так, чтобы срединная коронарная плоскость располагалась перпендикулярно ПИ. Поднимите подбородок так, чтобы АМЛ находилась параллельно полу.
Рентгенограмма 3:
а) Анализ. Отсутствует наложение нижних краев черепа и нижней челюсти друг на друга. Визуализируется позвоночное отверстие позвонка С1. Между верхними и нижними краями правых и левых суставных отростков и дутоот-ростчатых суставов видны промежутки.
б) Коррекция. Отклоните голову от ПИ так, чтобы МЗЛ располагалась перпендикулярно ПИ.
