Советы по рентгенографии у пациентов с ожирением (избыточным весом)
Увеличение количества пациентов с избыточным весом является значительной проблемой как для здравоохранения в целом, так и для лучевой диагностики, поскольку у таких пациентов чаще выявляют диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и некоторые злокачественные опухоли. В связи с этим большую популярность приобретают бариатрические операции, позволяющие облегчить борьбу с этой проблемой. При исследовании пациентов с избыточным весом рентгенолог сталкивается со сложностями в транспортировке и размещении пациента на диагностическом оборудовании, а также в получении качественных рентгенограмм. Далее приводятся рекомендации по рентгенографии такой группы пациентов.
1. Тучные пациенты в условиях медицинского учреждения часто ощущают дискомфорт, вызванный негативным отношением персонала и неудобной окружающей средой. При рентгенографии таких пациентов следует учитывать их эмоциональные потребности: избегать комментариев относительно их размеров, а также слова «большой» при упоминании необходимых специальных приспособлений и слов «здесь нужно много человек» для транспортировки.
2. Перед тем как транспортировать тучного пациента в отделение лучевой диагностики, необходимо узнать вес и диаметр его тела, поскольку они могут превышать предельные значения, установленные для оборудования, в том числе для кресел в комнате ожидания и каталок.
3. Во избежание получения травм пациентом или работниками отделения следует убедиться, что количество лиц, осуществляющих перемещение пациента, является достаточным. По возможности используйте вспомогательные приспособления, такие как перекладчики и подъемники.
4. Необходимо определить, какие коррективы следует внести в укладку, чтобы компенсировать большую толщину объекта (изменить размер кассеты для ПИ, ее положение). Например, для рентгенографии органов брюшной полости у пациента с крайне избыточным весом может потребоваться не один ПИ для верха и низа живота, а четыре ПИ для каждого квадранта.
5. При исследовании тучных пациентов исходная контрастность объекта будет низка вследствие того, что их мышцы теряют тонус и замещаются жировой тканью. По этой причине вносить коррективы в технические параметры исследования следует так, чтобы улучшить исходную контрастность, но при этом поддержать лучевую нагрузку на минимальном уровне.
а) Технические параметры. Тучные пациенты поглощают большее количество рентгеновских лучей, чем худые, вследствие чего для компенсации недостаточной экспозиции требуется повысить значение мАс или кВ. Кроме того, при рентгенографии тучных пациентов отношение С/Ш будет ниже, что приведет к ухудшению контрастного разрешения. Например, при рентгенографии органов брюшной полости у пациента толщиной тела 20 см отношение С/Ш составит 1:3, т.е. 75% фотонов, достигающих ПИ, не несут значимой информации, поскольку соответствуют рассеянному излучению. Для тучных пациентов отношение С/Ш при исследовании органов брюшной полости может достигать 1:5 или 1:6 (от 83% до 86%).
Чтобы определить, какие коррективы необходимо внести в технические параметры исследования, рентгенолог должен знать, как повлияют изменения на лучевую нагрузку и контрастное разрешение. Если значение кВ достаточно для адекватного отображения исходной контрастности объекта, то для повышения экспозиции ПИ достаточно увеличить значение мАс. Как правило, при увеличении толщины тканей на каждые 4 см значение мАс следует удваивать, чтобы поддержать оптимальный уровень экспозиции ПИ. Это приведет к увеличению лучевой нагрузки, поскольку она прямо пропорционально зависит от значения мАс, а также к ухудшению контрастности, так как при большей толщине тканей увеличится количество рассеянного излучения.
Еще одним вариантом корректировки является увеличение киловольтажа. Оно позволит увеличить проникающую способность фотонов, благодаря чему большее их количество достигнет ПИ, и уровень экспозиции увеличится. Как правило, при увеличении толщины тканей на каждый сантиметр киловольтаж следует увеличивать на 2 кВ. Это тоже приведет к увеличению лучевой нагрузки на пациента, но не в такой степени, как при увеличении значения мАс. Недостатком такого метода является ухудшение исходной контрастности объекта и увеличение количества рассеянного излучения, направляющегося в сторону ПИ.
Для получения наилучшего результата при исследовании тучных пациентов значение кВ следует устанавливать как можно большим (чтобы уменьшить лучевую нагрузку), но при этом оно не должно превышать предельного значения, при котором вуалирование рассеянным излучением ухудшит качество изображения. После достижения максимального значения кВ последующая корректировка выполняется за счет изменения мАс.
РИСУНОК 1 Рентгенограмма таза в ПЗ проекции, демонстрирующая разную плотность тазобедренных суставов и бедренных костей вследствие наложения мягких тканей.
РИСУНОК 2 Рентгенограмма органов брюшной полости в ПЗ проекции и рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции, демонстрирующие положение костных структур относительно мягких тканей у тучного человека.
б) Ограничение количества рассеянного излучения. Одним из основных препятствий для получения рентгенограммы с достаточным контрастным разрешением у тучных пациентов является большое количество рассеянного излучения. Чтобы его уменьшить, максимально сужают экспозиционное поле, используют отсеивающую решетку с высоким отношением или применяют методику «воздушного промежутка».
1. Добиться максимального сужения экспозиционного поля при исследовании тучных пациентов достаточно сложно, поскольку границы светового центратора на пациенте не соответствуют реальной ширине и длине коллимированного поля. Чем толще изучаемая часть тела, тем меньше размер светового поля на поверхности кожи пациента. На очень тучных пациентах световое поле настолько мало, что становится трудно коллимировать экспозиционное поле на необходимую величину. Однако в этом случае влияние коллимации на детализацию структур на изображении будет максимальным. Для определения истинных границ коллимированного поля на ПИ следует научиться работать с направляющими коллиматора.
2. Многие проекции, например нижневерхняя (аксиальная) плечевого сустава, в типичном случае не требуют использования отсеивающей решетки, но если толщина изучаемой части тела превышает 10 см, необходимо воспользоваться отсеивающей решеткой.
в) Размер фокусного пятна. При использовании небольшого фокусного пятна максимальное значение мАс ограничено 300 единицами. В случае рентгенографии тучных пациентов использование небольшого фокусного пятна может привести к удлинению времени экспозиции и появлению двигательной нерезкости.
г) Автоматический контроль экспозиции. Чтобы избежать удлинения времени экспозиции и появления двигательной нерезкости устанавливайте высокие значения мАс. Кроме того, устанавливайте резервный таймер на значение 150— 200% от ожидаемого времени ручной экспозиции.
1. По возможности исключайте из экспозиционного поля прилежащие мягкие ткани, чтобы уменьшить толщину пенетрируемой излучением структуры. На рисунке 1 представлена рентгенограмма таза в ПЗ проекции, демонстрирующая наложение мягких тканей на тазобедренные суставы. Чтобы улучшить визуализацию суставов, мягкие ткани могут быть сдвинуты вверх и зафиксированы лентой или руками самого пациента. Аналогичным образом могут быть сдвинуты мягкие ткани груди и руки при исследовании плечевого сустава в нижневерхней (аксиальной) проекции, что позволит уменьшить толщину изучаемой области и улучшить детализацию.
2. При укладке пациента и коллимации по возможности ориентируйтесь на костные выступы. Помните, что костные структуры в отличие от прилежащих мягких тканей в размере не увеличиваются. В качестве примера этому на рис. 2 представлены рентгенограммы тучного пациента. Использование доступных для пальпации костных выступов облегчит правильную укладку и позволит добиться более точной коллимации в пределах изучаемых структур.
Если из-за большой толщины мягких тканей костные выступы пропальпировать не удается, ориентируйтесь на впадины и ямочки на поверхности мягких тканей, которые могут указать на расположение костных структур. Внимательно отмечайте расположение пациента в каждой проекции. Благодаря этому вы будете знать, какие коррективы следует внести в укладку, если потребуется исследование повторить.
