Рекомендации по анализу рентгенограммы поясничных позвонков в боковой проекции
Рекомендации по анализу качества рентгенограммы (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, демонстрирующая правильное его расположение.
• Визуализируются межпозвонковые отверстия. Остистые отростки видны в профиль
• Корни дуг позвонков, задние края тел позвонков справа и слева накладываются друг на друга (рис. 3)
• Межпозвонковые щели открыты
• Отсутствуют дисторсия тел позвонков (рис. 4 и 5)
• Поясничный отдел позвоночника находится в нейтральном положении между сгибанием и разгибанием
• Сгибание: рис. 8 и 9
• Разгибание: рис. 10 и 11
• Продольная ось поясничного отдела позвоночника совмещена с продольной осью экспозиционного поля
• Экспозиционное поле 20x35 см: позвонок L3 находится в центре экспозиционного поля
• Экспозиционное поле 20x43 см: позвонок L4 и гребень подвздошной кости находятся в центре экспозиционного поля
• Экспозиционное поле 20x35 см: в экспозиционное поле входят 12-й грудной, 1-5 поясничные позвонки и межпозвонковая щель L5-S1
• Экспозиционное поле 20x43 см: в экспозиционное поле входят 11 и 12 грудные, 1-5 поясничные позвонки и крестец
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции.
РИСУНОК 3 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Правая сторона была повернута назад.
РИСУНОК 4 Неправильное положение позвоночного столба и рентгеновского стола.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Позвоночный столб был наклонен к ПИ.
РИСУНОК 6 Положение ЦЛ и поясничного отдела позвоночника при сколиозе.
РИСУНОК 7 Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в ПЗ и боковой проекциях при сколиозе. ЦЛ был направлен в сторону выпуклой стороны сколиотической дуги.
РИСУНОК 8 Правильное положение пациента для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции со сгибанием.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции со сгибанием.
РИСУНОК 10 Правильное положение пациента для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции с разгибанием.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции с разгибанием.
РИСУНОК 12 Правильное положение ЦЛ и продольной оси светового поля. Звездочками отмечены задний край крыла подвздошной кости и передняя верхняя подвздошная ость.
РИСУНОК 13 Экранирование гонад при рентгенографии позвоночника, крестца и копчика в боковой проекции.
РИСУНОК 14 Правильное экранирование гонад при рентгенографии позвоночника, крестца и копчика в боковой проекции.
а) Ротация. Верхние и нижние поясничные позвонки могут вращаться независимо друг от друга или вместе, что определяется тем, какая часть туловища была повернута. Если была повернута грудная клетка, а таз оставался в исходном положении, то на рентгенограмме ротированы будут верхние поясничные позвонки. Если был повернут таз, а грудная клетка оставалась в исходном положении, то ротированы будут нижние поясничные позвонки.
Если грудная клетка была повернута вместе с тазом, ротирован будет весь поясничный отдел позвоночника. Выявить ротацию на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в боковой проекции можно, оценив степень наложения друг на друга заднего края правой и левой половин тел позвонков. При отсутствии ротации края будут совмещены. При ротации один задний край одной из половин будет смещен вперед относительно заднего края другой половины (рис. 3).
Поскольку обе половины позвонков, грудной клетки и таза являются зеркальным отображением друг друга, то при ротации определить по рентгенограмме в боковой проекции, какая сторона туловища была смещена вперед, а какая назад, весьма трудно. Эта задача упрощается, если на рентгенограмме видны задние отрезки двенадцатых ребер. Так, проекционно увеличен и визуализируется ниже тот задний отрезок, который располагается дальше от ПИ.
б) Визуализация межпозвонковых щелей. Если пациент лежит на боку, поясничный отдел позвоночника может центральной частью прогнуться в сторону ПИ (рис. 4), либо остаться прямым, но наклониться под утлом к ПИ. Чаще всего это происходит у пациентов с широкими плечами и узкими бедрами или широкими бедрами и узкой талией. Небольшое провисание является приемлемым и позволяет даже лучше выровнять рентгеновские лучи относительно межпозвонковых дисков.
Но если поясничный отдел позвоночника характеризуется избыточным прогибом или наклоном, расходящиеся рентгеновские лучи не будут проходить параллельно межпозвонковым щелям и перпендикулярно телам позвонков, вследствие чего на рентгенограмме межпозвонковые щели будут закрыты, а тела позвонков деформированы (рис. 5). При избыточном прогибе поясничного отдела позвоночника можно проложить между боковой поверхностью тела и рентгеновским столом над уровнем подвздошного гребня рентгенонегативную губчатую подкладку, позволяющую компенсировать прогиб.
Губчатая подкладка должна быть достаточно широкой, чтобы, приподняв поясничный отдел позвоночника, расположить его параллельно ПИ (см. рис. 2). При наклоне поясничного отдела позвоночника относительно ПИ правильно отобразить межпозвонковые щели и тела позвонков можно, наклонив ЦЛ так, чтобы он проходил перпендикулярно поясничному отделу позвоночника.
в) Сколиоз. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции неважно, на каком боку лежит пациент, но рентгенолаборантам бывает проще расположить пациента именно на левом боку. Одним из исключений из этого правила является сколиоз, при котором пациент должен лежать на рентгеновском столе так, чтобы ЦЛ был направлен в вогнутую сторону сколиотиче-ской дуги, чтобы лучше отобразить межпозвонковые щели (рис. 6).
Для этого следует осмотреть спину пациента, обратив внимание на изгиб позвоночника, и оценить рентгенограмму в ПЗ проекции. На рисунке 7 представлены рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в ПЗ и боковой проекциях при правостороннем сколиозе. При рентгенографии в боковой проекции пациент лежал на левом боку, вследствие чего расхождение рентгеновских лучей не соответствовало изгибу позвоночника, и на полученной рентгенограмме межпозвонковые щели оказались закрыты.
г) Сгибание и разгибание поясничного отдела позвоночника. Если следует оценить подвижность поясничного отдела позвоночника, то его рентгенографию в боковой проекции следует выполнять в положении максимального сгибания и максимального разгибания. Сделать это можно как в вертикальном положении пациента, так и лежа на спине. Для максимального сгибания попросите пациента выдвинуть плечи, верх грудной клетки и колени вперед, словно сжавшись в плотный шар (рис. 8).
Полученная рентгенограмма должна соответствовать всем требованиям, предъявляемым к рентгенограмме в боковой проекции со стандартной укладкой, за исключением того, что поясничный отдел позвоночника будет выпрямлен (рис. 9). Для максимального разгибания попросите пациента разогнуть плечи, верх грудной клетки и нижние конечности как можно дальше назад (рис. 10). Полученная рентгенограмма должна соответствовать всем требованиям, предъявляемым к рентгенограмме в боковой проекции со стандартной укладкой, за исключением того, что поясничный отдел позвоночника будет характеризоваться избыточным лордозом (рис. 11).
д) Положение поясничных позвонков и ЦЛ. Если продольную ось поясничного отдела позвоночника совместить с продольной осью светового поля коллиматора, можно будет уменьшить размер экспозиционного поля, снизить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить рассеивание излучения. Поясничные позвонки располагаются в задней половине туловища. Точнее определить их положение можно, пропальпировав переднюю верхнюю подвздошную ость (ПВПО) и задний край крыла подвздошной кости (на уровне крестцово-подвздошного сустава) со стороны, расположенной дальше от ПИ.
Продольная ось поясничного отдела позвоночника находится на коронарной плоскости, проходящей по середине между этими двумя структурами (рис. 12).
е) Дополнительная проекция поясничной области L5-S1. Если на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в боковой проекции ее контрастное разрешение в области L5-S1 недостаточно или межпозвонковая щель L5-S1 закрыта, то следует выполнить прицельную рентгенографию этой области. У пациентов с широкими бедрами бывает сложно задать параметры экспозиции так, чтобы адекватно отобразить и верхние, и нижние поясничные позвонки. В таких случаях задают такие параметры экспозиции, которые позволяют адекватно отобразить верхнюю поясничную область. Затем выполняют рентгенографию области L5-S1 в боковой проекции с малым размером коллимированного поля. Описание этой методики приводится далее в этой главе.
ж) Экранирование гонад. При рентгенографии в этой проекции можно осуществлять экранирование гонад, но так, чтобы необходимые анатомические структуры не были закрыты. Начните с пальпации копчика и ПВПО, отдаленной от ПИ. Затем мысленно соедините копчик с точкой, лежащей на 2,5 см позади ПВПО, и расположите край экрана или свинцового фартука спереди воображаемой линии (рис. 13). Такой способ экранирования может применяться также при рентгенографии крестца и копчика в боковой проекции, поскольку позволяет избежать экранирования интересующих областей (рис. 14).
Пример анализа рентгенограммы поясничных позвонков в боковой проекции
а) Анализ. Задние поверхности левой и правой половины тел позвонков не совмещены. Пациент был повернут правой стороной вперед.
б) Коррекция. Поверните пациента правой стороной назад так, чтобы срединная коронарная плоскость располагалась перпендикулярно ПИ.
