МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Поверхностный сгибатель пальцев (ПСП)
• Глубокий сгибатель пальцев (ГСП)

2. Определения:
• Признак тетивы (натяжения): сухожилие сгибателя и его оболочка смещаются прочь отладочной поверхности фаланги
• Палец регбиста: отрыв сухожилия ГСП; наиболее часто травмируется безымянный палец, возникает вследствие переразгибания активно согнутого пальца (например, при попытке схватить футболку соперника)
• Палец стрелка: ограниченный диапазон движения вследствие утолщения первого кольцевидного связочного аппарата и соседнего сухожилия с его оболочкой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговый частичный или полный разрыв сухожилия сгибателя

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется хронический полный разрыв ГСП и поверхностного сгибателя пальцев (ПСП) указательного пальца вследствие предшествующего надрыва и попытки восстановления сухожилия. Отмечаются утолщенные неровные дистальные волокна, но признаки сухожилия проксимальнее отсутствуют.
(Справа) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента выявлено отсутствие сухожилий указательного пальца (по сравнению с нормальным средним пальцем). Также отмечается круглая область, соответствующая остаткам фиброзно-костной оболочки.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: определяется ретракция острого разрыва ГСП безымянного пальца. Оторванное сухожилие смещено к ПМФ суставу (II тип). Сжатое сухожилие слегка увеличено, в нем отмечается сопутствующий теносиновит.
(Справа) Ультрасонография в продольной плоскости: определяется полный разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца после получения прямой травмы в этой области. Отечная дистальная культя сухожилия прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Динамические тесты позволяют отличить частичный разрыв от полного.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется тендинопатия/частичный разрыв внутреннего вещества ПСП с утолщением и диффузным сигналом от самой субстанции В сухожилия на уровне диафиза проксимальной фаланги.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется тендинопатия ПСП, которая характеризуется утолщением сухожилия В и частичным продольным расщепляющим разрывом.

2. Рентгенография при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Отек мягких тканей
• Фрагмент отрывного перелома в месте прикрепления ГСП (ладонное основание дистальной фаланги)

3. МРТ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Разрыв или надрыв сухожилия:
о Частичный разрыв: очаговые области ↑ интенсивности сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ; часть сухожилия остается неповрежденной
о Полный разрыв: полная прерывистость волокон сухожилия ± сжатие
о Может определяться раневой детрит (микрометаллический детрит)
• Травма связочного аппарата: наиболее часто повреждается второй кольцевидный связочный аппарат:
о Утолщение связочного аппарата (в частности второго кольцевидного) с отсутствием натяжения сухожилия сгибателя указывает на частичный разрыв связочного аппарата
о Смещение сухожилия от проксимальной фаланги (натяжение) указывает на полный разрыв связочного аппарата
• Тендинопатия:
о Т1 ВИ: очаговое или диффузное утолщение сухожилия:
± ↑ интенсивности сигнала от внутреннего вещества о Т2 ВИ/STIR: утолщение сухожилия; ± от умеренной до высокой интенсивности сигнала от внутреннего вещества
• Теносиновит:
о Гиперинтенсивное скопление жидкости в оболочке сухожилия на последовательностях, чувствительных к жидкостям:
- Диаметр оболочки сухожилия со скоплением жидкости > диаметр сухожилия = теносиновит
• Палец регбиста: разрыв ГСП в месте ладонного основания дистальной фаланги ± оторванный фрагмент
• Палец стрелка: утолщение первого кольцевидного связочного аппарата; в 48% случаев возникает вследствие тендинопатии, в 55% случаев из-за теносиновита и в 39% вследствие обеих причин

4. УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Разрыв сухожилия: разрыв волокна; анэхогенный очаг соответствующий разрыву/промежутку сухожилия:
о Тендинопатия/гипоэхогенные области частичного разрыва внутри вещества отечного сухожилия
• Травма связочного аппарата: утолщение или разрыв связочного аппарата; признак натяжения:
о Второй и четвертый кольцевидные связочные аппараты визуализируются наиболее хорошо
• Динамическая визуализация помогает выделять патологию

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая проекции о МРТ: небольшое поле зрения; специальный датчик для кисти или пальца:
- Т1ВИ в сагиттальном или аксиальном срезе и последовательности, чувствительные к жидкостям
о Ультрасонография: небольшая зона охвата, высокочастотный датчик (> 10 МГц) ± подкладка

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) МРТ на уровне проксимальной пястной кости, Т1ВИ, аксиальный срез: определяется частичный разрыв ПСП пятого пальца. Сухожилие утолщенное и неровное, а также имеет гетерогенный сигнал. Глубокое сухожилие не повреждено.
(Справа) Ладонный (слева) и боковой (справа) связочный аппарат пальцев. Кольцевидные связки шире и прикрепляются либо к середине фаланги (второй, четвертый), либо к суставу (первый, третий, пятый). Тонкие крестообразные связки прикрепляются к соседним межфаланговым суставам.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) На рисунке боковой проекции показан разрыв второго кольцевидного связочного аппарата, который привел к деформации по типу тетивы. Сухожилие сгибателя В смещается от своего нормального взаимоотношения с проксимальной фалангой.
(Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: определяется натяжение напряженного ГСП, возникшее вследствие хронического разрыва второго кольцевидного и первого крестообразного связочного аппарата. Оторванный связочный аппарат не визуализируется, но область натяжения сухожилия указывает на область разрыва. Четвертый кольцевидный связочный аппарат остается неповрежденным.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется ладонное смещение сухожилий сгибателя В безымянного пальца по отношению к диафизу пальца, что указывает на разрыв второго кольцевидного связочного аппарата. Отсутствие отека указывает на то, что данная деформация по типу тетивы является хронической.
(Справа) Ультрасонография МПФ сустава в продольной плоскости: определяется тяжелое утолщение третьего кольцевидного связочного аппарата. Подлежащие сухожилия сгибателя в незначительной степени отечны и ограничены в пассивных движениях при динамическом тестировании (палец стрелка). Основание средней фаланги слева, головка проксимальной фаланги справа.

г) Патология:

1. Стадирование, градации и классификация травмы сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Классификация отрыва ГСП:
о I тип: ГСП отводится назад к ладони
о II тип: ГСП ± оторванный фрагмент отводится ко второму кольцевидному связочному аппарату (ПМФ сустав)
о III тип: ГСП прикреплен к крупному оторванному фрагменту; отводится назад к четвертому кольцевидному связочному аппарату (ДМФ суставу)
о IV тип: оторванный фрагмент прикрепляется к четвертому кольцевидному связочному фрагменту; ГСП отрывается от фрагмента и отводится проксимально
• Натяжение сухожилия сгибателя:
о Сухожилие сгибателя смещается прочь от ладонной проксимальной фаланги, кортикальный промежуток > 1 мм = травма связочного аппарата:
- Промежуток >3 мм с вынужденным сгибанием = полный разрыв второго кольцевидного связочного аппарата
- Промежуток >5 мм с вынужденным сгибанием = разрыв второго и третьего кольцевидного связочного аппарата
- Промежуток >2,5 мм в месте средней фаланги = разрыв четвертого кольцевидного связочного аппарата

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев

2. Топографическая анатомия:
• Сухожилия:
о IV зона: (запястный канал) ГСП располагается глубоко от сухожилий ПСП:
- Большой палец: длинный сгибатель большого пальца (ДСБ) проходит в собственном фиброзно-костном канале
о III зона: сухожилие направляется к соответствующим пальцам:
- Проксимально от ПФ сустава: ГСП располагается глубоко от сухожилий ПСП
о II зона: сухожилия входят в фиброзно-костный канал прямо проксимально от ПФ сустава:
- Фиброзно-костные каналы:
о Канал распространяется от ПФ до ДМФ суставов; основа канала образована фалангами и ладонным апоневрозом:
Он окружен кольцевидными и крестообразными связочными аппаратами; выстлан синовиальной оболочкой; сухожилия зафиксированы к оболочке соединительными тяжами (тонкие оболочки соединительной ткани)
Оболочка сухожилия и тяжи являются ключами к питанию/заживлению сухожилия
- Ориентация сухожилия:
В ПФ суставе: ПСП разделяется, идя параллельно ГСП
В ПМФ суставе: ПСП окружает ГСП, глубже сливаясь с ГСП; прикрепляется к ладонному основанию средней фаланги
о I зона: в ДМФ суставе: ГСП прикрепляется к ладонному основанию дистальной фаланги:
- Большой палец: ДСБ прикрепляется к ладонному основанию дистальной фаланги
• Система связочного аппарата:
о Обеспечивает выигрыш в силе путем сближения сухожилий к оси движения сустава
о Связочный аппарат ладонного апоневроза не имеет такого значения, как связочный аппарат пальцев
о Кольцевидный связочный аппарат: широкий, плоский, поперечный; держит сухожилие близко от кости для выигрыша в силе:
- Первый кольцевидный связочный аппарат находится у ПФ сустава; второй в середине проксимальной фаланги; третий в ПМФ суставе; четвертый в середине средней фаланги; пятый в ДМФ суставе
- Второй и четвертый связочные аппараты: наиболее крупные и наиболее значимые
о Крестообразный связочный аппарат: тонкий, точный, различный, перекрещивающийся; предотвращает деформацию сухожилия во время движения:
- Первый аппарат располагается у головки проксимальной фаланги; второй у основания средней фаланги; третий у головки средней фаланги
о Связочный аппарат большого пальца: первый кольцевидный расположен у ПФ сустава; косой у середины проксимальной фаланги; второй кольцевидный у ладонного апоневроза межфалангового сустава

3. Механизмы травмы:
• Надрыв: зависит от положения пальца во время получения травмы:
о Пальцы согнуты: травма сухожилия дистально от места надрыва кожи
о Пальцы разогнуты: надрыв сухожилия и кожи располагаются по соседству друг с другом
о Открытая травма чаще происходит в среднем слое вещества сухожилия, чем в месте прикрепления его прикрепления
• Тендинопатия/теносиновит:
о Возникает вследствие повторной травмы, прямого удара, воспаления, либо инфекционного артрита
о Лучевой сгибатель запястья: сухожилие проходит сквозь узкий фиброзно-костный канал в месте проксимального отдела кости-трапеции; подвержен травме и стенозирующемутеносиновиту
о Палец стрелка: утолщенное сухожилие и оболочка захватывают утолщенный первый кольцевидный связочный аппарат
• Травма связочного аппарата: экстремальное сгибание пальца с разгибанием ПФ, сгибанием ПМФ и разгибанием ДМФ суставов:
о Приводит к прогрессирующей травматизации: второй кольцевидный связочный аппарат → третий → четвертый
о Распространена среди скалолазов
• Палец регбиста: возникает вследствие внезапного перерастяжения во время активного сгибания; наиболее часто в безымянном пальце

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) MPT, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется острый разрыв второго кольцевидного связочного аппарата В среднего пальца с окружающим отеком. Сухожилия сгибателя в норме. Третий кольцевидный связочный аппарат указательного пальца также в норме.
(Справа) MPT, STIR, аксиальный срез: определяется скопление жидкости в незначительной степени растянутой оболочке сухожилия четвертого пальца. Обратите внимание на отдельные сухожилия ГСП и ПСП. Соседние сгибатели и оболочки сухожилия третьего пальца в норме.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) MPT, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется обширный теносиновит среднего пальца. Первичная жалоба пациента была по поводу отека и пальца стрелка. Обратите внимание на скопление жидкости проксимально от первого кольцевидного связочного аппарата, которое можно принять за источник неприятного ощущения у пациента.
(Справа) Ультрасонография среднего пальца в поперечной плоскости: у пациента с пальцем стрелка определяется тяжелое утолщение первого кольцевидного связочного аппарата В, который лежит над сухожилиями сгибателя пальцев. Нижележащие сухожилия сгибателя, которые невозможно отделить друг от друга, в небольшой степени отечны.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с ревматоидным артритом определяется тяжелый диффузный теносиновит во всех оболочках сухожилия сгибателя. Обратите внимание на небольшие рисоподобные тела в скоплении жидкости, представляющие из себя синовиальный детрит.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется заметный теносиновит сгибателя и рисоподобные тела.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Разрыв сухожилия:
- Боль и отек; невозможность сжать/удерживать сжатым кулак
- Неполное сгибание пораженного пальца
о Тендинопатия/теносиновит: очаговая болезненность; снижение силы хвата; боль при движении
о Палец стрелка: ограничение диапазона движения с болезненным щелчком ± ограничение подвижности сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Пальпируемый узел при сжатии разорванного сухожилия

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Травма сухожилия сгибателя встречается менее часто чем травма разгибателя
о Открытая травма встречается более часто чем закрытая
о Травмы II зоны встречаются более часто и имеют неблагоприятный прогноз

3. Течение и прогноз:
• Оценка, лечение и прогноз определяются зоной травмы:
о I зона: только изолированная травма ГСП; утрачивается только сгибание ДМФ сустава
о II зона: исторически называется «бесхозной землей» Буннеля, поскольку исход неблагоприятен
о II—V зоны: поражает оба ГСП и ПСП; утрата сгибания ПМФ и ДМФ суставов
• Своевременное первичное восстановление надорванного сухожилия обеспечивает благоприятный исход

4. Лечение:
• Консервативное:
о Частичный (без смещения) разрыв: шинирование
о Тендинопатия/теносиновит: шинирование, физиотерапия, НПВС
• Хирургическое вмешательство:
о Полные разрывы сухожилия сгибателя должны быт подвержены хирургическому лечению
• Цели хирургического лечения:
о Прочная репозиция без смещения с сохранением скользящей поверхности
о Сохранение питания сухожилия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Слабовыраженное смещение может привести к более серьезным травмам:
о Смещения могут уменьшаться ко времени выполнения визуализации

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется не останавливаться на оценке первичной патологии, а продолжить поиск сопутствующих изменений:
о При наличии травмы сухожилия сгибателя, следует оценить целостность ладонного апоневроза и коллатеральной связки

ж) Список использованной литературы:
1. Korstanje JW et al: Ultrasonographic assessment of flexor tendon mobilization: effect of different protocols on tendon excursion. J Bone Joint Surg Am. 94(5)394-402, 2012
2. Yeh PC et al: Tendon ruptures: mallet, flexor digitorum profundus. Hand Clin. 28(3):425-30, xi, 2012
3. Lisle DA et al: MR imaging of traumatic and overuse injuries of the wrist and hand in athletes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):639-54, vi, 2009

- Также рекомендуем "Признаки травмы сухожилия разгибателя кисти и пальцев"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.