2. Определения:
• Признак тетивы (натяжения): сухожилие сгибателя и его оболочка смещаются прочь отладочной поверхности фаланги
• Палец регбиста: отрыв сухожилия ГСП; наиболее часто травмируется безымянный палец, возникает вследствие переразгибания активно согнутого пальца (например, при попытке схватить футболку соперника)
• Палец стрелка: ограниченный диапазон движения вследствие утолщения первого кольцевидного связочного аппарата и соседнего сухожилия с его оболочкой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговый частичный или полный разрыв сухожилия сгибателя
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется хронический полный разрыв ГСП и поверхностного сгибателя пальцев (ПСП) указательного пальца вследствие предшествующего надрыва и попытки восстановления сухожилия. Отмечаются утолщенные неровные дистальные волокна, но признаки сухожилия проксимальнее отсутствуют.
(Справа) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента выявлено отсутствие сухожилий указательного пальца (по сравнению с нормальным средним пальцем). Также отмечается круглая область, соответствующая остаткам фиброзно-костной оболочки.
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: определяется ретракция острого разрыва ГСП безымянного пальца. Оторванное сухожилие смещено к ПМФ суставу (II тип). Сжатое сухожилие слегка увеличено, в нем отмечается сопутствующий теносиновит.
(Справа) Ультрасонография в продольной плоскости: определяется полный разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца после получения прямой травмы в этой области. Отечная дистальная культя сухожилия прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Динамические тесты позволяют отличить частичный разрыв от полного.
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется тендинопатия/частичный разрыв внутреннего вещества ПСП с утолщением и диффузным сигналом от самой субстанции В сухожилия на уровне диафиза проксимальной фаланги.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется тендинопатия ПСП, которая характеризуется утолщением сухожилия В и частичным продольным расщепляющим разрывом.
2. Рентгенография при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Отек мягких тканей
• Фрагмент отрывного перелома в месте прикрепления ГСП (ладонное основание дистальной фаланги)
3. МРТ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Разрыв или надрыв сухожилия:
о Частичный разрыв: очаговые области ↑ интенсивности сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ; часть сухожилия остается неповрежденной
о Полный разрыв: полная прерывистость волокон сухожилия ± сжатие
о Может определяться раневой детрит (микрометаллический детрит)
• Травма связочного аппарата: наиболее часто повреждается второй кольцевидный связочный аппарат:
о Утолщение связочного аппарата (в частности второго кольцевидного) с отсутствием натяжения сухожилия сгибателя указывает на частичный разрыв связочного аппарата
о Смещение сухожилия от проксимальной фаланги (натяжение) указывает на полный разрыв связочного аппарата
• Тендинопатия:
о Т1 ВИ: очаговое или диффузное утолщение сухожилия:
± ↑ интенсивности сигнала от внутреннего вещества о Т2 ВИ/STIR: утолщение сухожилия; ± от умеренной до высокой интенсивности сигнала от внутреннего вещества
• Теносиновит:
о Гиперинтенсивное скопление жидкости в оболочке сухожилия на последовательностях, чувствительных к жидкостям:
- Диаметр оболочки сухожилия со скоплением жидкости > диаметр сухожилия = теносиновит
• Палец регбиста: разрыв ГСП в месте ладонного основания дистальной фаланги ± оторванный фрагмент
• Палец стрелка: утолщение первого кольцевидного связочного аппарата; в 48% случаев возникает вследствие тендинопатии, в 55% случаев из-за теносиновита и в 39% вследствие обеих причин
4. УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Разрыв сухожилия: разрыв волокна; анэхогенный очаг соответствующий разрыву/промежутку сухожилия:
о Тендинопатия/гипоэхогенные области частичного разрыва внутри вещества отечного сухожилия
• Травма связочного аппарата: утолщение или разрыв связочного аппарата; признак натяжения:
о Второй и четвертый кольцевидные связочные аппараты визуализируются наиболее хорошо
• Динамическая визуализация помогает выделять патологию
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая проекции о МРТ: небольшое поле зрения; специальный датчик для кисти или пальца:
- Т1ВИ в сагиттальном или аксиальном срезе и последовательности, чувствительные к жидкостям
о Ультрасонография: небольшая зона охвата, высокочастотный датчик (> 10 МГц) ± подкладка
(Слева) МРТ на уровне проксимальной пястной кости, Т1ВИ, аксиальный срез: определяется частичный разрыв ПСП пятого пальца. Сухожилие утолщенное и неровное, а также имеет гетерогенный сигнал. Глубокое сухожилие не повреждено.
(Справа) Ладонный (слева) и боковой (справа) связочный аппарат пальцев. Кольцевидные связки шире и прикрепляются либо к середине фаланги (второй, четвертый), либо к суставу (первый, третий, пятый). Тонкие крестообразные связки прикрепляются к соседним межфаланговым суставам.
(Слева) На рисунке боковой проекции показан разрыв второго кольцевидного связочного аппарата, который привел к деформации по типу тетивы. Сухожилие сгибателя В смещается от своего нормального взаимоотношения с проксимальной фалангой.
(Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: определяется натяжение напряженного ГСП, возникшее вследствие хронического разрыва второго кольцевидного и первого крестообразного связочного аппарата. Оторванный связочный аппарат не визуализируется, но область натяжения сухожилия указывает на область разрыва. Четвертый кольцевидный связочный аппарат остается неповрежденным.
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется ладонное смещение сухожилий сгибателя В безымянного пальца по отношению к диафизу пальца, что указывает на разрыв второго кольцевидного связочного аппарата. Отсутствие отека указывает на то, что данная деформация по типу тетивы является хронической.
(Справа) Ультрасонография МПФ сустава в продольной плоскости: определяется тяжелое утолщение третьего кольцевидного связочного аппарата. Подлежащие сухожилия сгибателя в незначительной степени отечны и ограничены в пассивных движениях при динамическом тестировании (палец стрелка). Основание средней фаланги слева, головка проксимальной фаланги справа.
г) Патология:
1. Стадирование, градации и классификация травмы сухожилия сгибателя кисти и пальцев:
• Классификация отрыва ГСП:
о I тип: ГСП отводится назад к ладони
о II тип: ГСП ± оторванный фрагмент отводится ко второму кольцевидному связочному аппарату (ПМФ сустав)
о III тип: ГСП прикреплен к крупному оторванному фрагменту; отводится назад к четвертому кольцевидному связочному аппарату (ДМФ суставу)
о IV тип: оторванный фрагмент прикрепляется к четвертому кольцевидному связочному фрагменту; ГСП отрывается от фрагмента и отводится проксимально
• Натяжение сухожилия сгибателя:
о Сухожилие сгибателя смещается прочь от ладонной проксимальной фаланги, кортикальный промежуток > 1 мм = травма связочного аппарата:
- Промежуток >3 мм с вынужденным сгибанием = полный разрыв второго кольцевидного связочного аппарата
- Промежуток >5 мм с вынужденным сгибанием = разрыв второго и третьего кольцевидного связочного аппарата
- Промежуток >2,5 мм в месте средней фаланги = разрыв четвертого кольцевидного связочного аппарата
2. Топографическая анатомия:
• Сухожилия:
о IV зона: (запястный канал) ГСП располагается глубоко от сухожилий ПСП:
- Большой палец: длинный сгибатель большого пальца (ДСБ) проходит в собственном фиброзно-костном канале
о III зона: сухожилие направляется к соответствующим пальцам:
- Проксимально от ПФ сустава: ГСП располагается глубоко от сухожилий ПСП
о II зона: сухожилия входят в фиброзно-костный канал прямо проксимально от ПФ сустава:
- Фиброзно-костные каналы:
о Канал распространяется от ПФ до ДМФ суставов; основа канала образована фалангами и ладонным апоневрозом:
Он окружен кольцевидными и крестообразными связочными аппаратами; выстлан синовиальной оболочкой; сухожилия зафиксированы к оболочке соединительными тяжами (тонкие оболочки соединительной ткани)
Оболочка сухожилия и тяжи являются ключами к питанию/заживлению сухожилия
- Ориентация сухожилия:
В ПФ суставе: ПСП разделяется, идя параллельно ГСП
В ПМФ суставе: ПСП окружает ГСП, глубже сливаясь с ГСП; прикрепляется к ладонному основанию средней фаланги
о I зона: в ДМФ суставе: ГСП прикрепляется к ладонному основанию дистальной фаланги:
- Большой палец: ДСБ прикрепляется к ладонному основанию дистальной фаланги
• Система связочного аппарата:
о Обеспечивает выигрыш в силе путем сближения сухожилий к оси движения сустава
о Связочный аппарат ладонного апоневроза не имеет такого значения, как связочный аппарат пальцев
о Кольцевидный связочный аппарат: широкий, плоский, поперечный; держит сухожилие близко от кости для выигрыша в силе:
- Первый кольцевидный связочный аппарат находится у ПФ сустава; второй в середине проксимальной фаланги; третий в ПМФ суставе; четвертый в середине средней фаланги; пятый в ДМФ суставе
- Второй и четвертый связочные аппараты: наиболее крупные и наиболее значимые
о Крестообразный связочный аппарат: тонкий, точный, различный, перекрещивающийся; предотвращает деформацию сухожилия во время движения:
- Первый аппарат располагается у головки проксимальной фаланги; второй у основания средней фаланги; третий у головки средней фаланги
о Связочный аппарат большого пальца: первый кольцевидный расположен у ПФ сустава; косой у середины проксимальной фаланги; второй кольцевидный у ладонного апоневроза межфалангового сустава
3. Механизмы травмы:
• Надрыв: зависит от положения пальца во время получения травмы:
о Пальцы согнуты: травма сухожилия дистально от места надрыва кожи
о Пальцы разогнуты: надрыв сухожилия и кожи располагаются по соседству друг с другом
о Открытая травма чаще происходит в среднем слое вещества сухожилия, чем в месте прикрепления его прикрепления
• Тендинопатия/теносиновит:
о Возникает вследствие повторной травмы, прямого удара, воспаления, либо инфекционного артрита
о Лучевой сгибатель запястья: сухожилие проходит сквозь узкий фиброзно-костный канал в месте проксимального отдела кости-трапеции; подвержен травме и стенозирующемутеносиновиту
о Палец стрелка: утолщенное сухожилие и оболочка захватывают утолщенный первый кольцевидный связочный аппарат
• Травма связочного аппарата: экстремальное сгибание пальца с разгибанием ПФ, сгибанием ПМФ и разгибанием ДМФ суставов:
о Приводит к прогрессирующей травматизации: второй кольцевидный связочный аппарат → третий → четвертый
о Распространена среди скалолазов
• Палец регбиста: возникает вследствие внезапного перерастяжения во время активного сгибания; наиболее часто в безымянном пальце
(Слева) MPT, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется острый разрыв второго кольцевидного связочного аппарата В среднего пальца с окружающим отеком. Сухожилия сгибателя в норме. Третий кольцевидный связочный аппарат указательного пальца также в норме.
(Справа) MPT, STIR, аксиальный срез: определяется скопление жидкости в незначительной степени растянутой оболочке сухожилия четвертого пальца. Обратите внимание на отдельные сухожилия ГСП и ПСП. Соседние сгибатели и оболочки сухожилия третьего пальца в норме.
(Слева) MPT, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется обширный теносиновит среднего пальца. Первичная жалоба пациента была по поводу отека и пальца стрелка. Обратите внимание на скопление жидкости проксимально от первого кольцевидного связочного аппарата, которое можно принять за источник неприятного ощущения у пациента.
(Справа) Ультрасонография среднего пальца в поперечной плоскости: у пациента с пальцем стрелка определяется тяжелое утолщение первого кольцевидного связочного аппарата В, который лежит над сухожилиями сгибателя пальцев. Нижележащие сухожилия сгибателя, которые невозможно отделить друг от друга, в небольшой степени отечны.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с ревматоидным артритом определяется тяжелый диффузный теносиновит во всех оболочках сухожилия сгибателя. Обратите внимание на небольшие рисоподобные тела в скоплении жидкости, представляющие из себя синовиальный детрит.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется заметный теносиновит сгибателя и рисоподобные тела.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Разрыв сухожилия:
- Боль и отек; невозможность сжать/удерживать сжатым кулак
- Неполное сгибание пораженного пальца
о Тендинопатия/теносиновит: очаговая болезненность; снижение силы хвата; боль при движении
о Палец стрелка: ограничение диапазона движения с болезненным щелчком ± ограничение подвижности сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Пальпируемый узел при сжатии разорванного сухожилия
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Травма сухожилия сгибателя встречается менее часто чем травма разгибателя
о Открытая травма встречается более часто чем закрытая
о Травмы II зоны встречаются более часто и имеют неблагоприятный прогноз
3. Течение и прогноз:
• Оценка, лечение и прогноз определяются зоной травмы:
о I зона: только изолированная травма ГСП; утрачивается только сгибание ДМФ сустава
о II зона: исторически называется «бесхозной землей» Буннеля, поскольку исход неблагоприятен
о II—V зоны: поражает оба ГСП и ПСП; утрата сгибания ПМФ и ДМФ суставов
• Своевременное первичное восстановление надорванного сухожилия обеспечивает благоприятный исход
4. Лечение:
• Консервативное:
о Частичный (без смещения) разрыв: шинирование
о Тендинопатия/теносиновит: шинирование, физиотерапия, НПВС
• Хирургическое вмешательство:
о Полные разрывы сухожилия сгибателя должны быт подвержены хирургическому лечению
• Цели хирургического лечения:
о Прочная репозиция без смещения с сохранением скользящей поверхности
о Сохранение питания сухожилия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Слабовыраженное смещение может привести к более серьезным травмам:
о Смещения могут уменьшаться ко времени выполнения визуализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется не останавливаться на оценке первичной патологии, а продолжить поиск сопутствующих изменений:
о При наличии травмы сухожилия сгибателя, следует оценить целостность ладонного апоневроза и коллатеральной связки
ж) Список использованной литературы:
1. Korstanje JW et al: Ultrasonographic assessment of flexor tendon mobilization: effect of different protocols on tendon excursion. J Bone Joint Surg Am. 94(5)394-402, 2012
2. Yeh PC et al: Tendon ruptures: mallet, flexor digitorum profundus. Hand Clin. 28(3):425-30, xi, 2012
3. Lisle DA et al: MR imaging of traumatic and overuse injuries of the wrist and hand in athletes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):639-54, vi, 2009
