МРТ, УЗИ при гигроме запястья (ганглионе запястья)
а) Синонимы:
• Ганглион
• Синовиальная киста
• Некоторые авторы используют термин «ганглион» для кисты оболочки сухожилия и «синовиальная киста» для кисты сустава:
о Многие авторы используют эти термины как равнозначные
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Прилежит к суставу или оболочке сухожилия
о На дорзальной или ладонной поверхности кисти
• Морфология:
о Гладкая, с четкими контурами; округлая, продолговатая, каплевидная, «обвисшая мешотчатая»:
- Может иметь дольчатую форму в соответствии с прилежащими структурами
о Часто многокамерная
о Часто наблюдается узкая шейка, распространяющаяся к суставу
(Слева) УЗИ тыльной поверхности запястья: продолговатая киста с перегородками и узкой шейкой, которая сообщается с головчато-полулунным суставом. Преимущество УЗИ в том, что возможно настроить изображение для визуализации места происхождения кисты.
(Справа) УЗИ, другая плоскость этой же кисты: визуализируется характерная анэхогенная киста с эффектом акустического усиления. Определяется небольшие артефакты реверберации.
(Слева) MPT Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: отмечается гигрома на тыльно-лучевой поверхности запястья. Шейка кисты прослеживается в зоне лучезапястного сустава. Это означает, что именно лучезапястный сустав является местом происхождения кисты. Рядом расположенный ладонный карман выявляется по широкому сообщению с суставом.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, коронарный срез: визуализируется многокамерная структура кисты, что позволяет дифференцировать ее от ладонного кармана сустава. Данный пациент отмечает болезненность в ладонно-лучевой области запястья.
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: на тыльной поверхности определяется гигрома, но место соединения с подлежащим суставом отчетливо не выявляется. Отметка установлена на уровне имеющегося у пациента пальпируемого объемного образования.
(Справа) МРТ Т1ВИ с контрастным усилением в режиме подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: визуализируется характерное усиление сигнала по периферии кисты в виде тонкостенного ободка и от центральной переюродки.
2. МРТ признаки гигромы запястья:
• Однокамерная или многокамерная; в каждой камере наблюдается:
о Гомогенное образование, низкоинтенсивное на Т1ВИ
о Высокоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, STIR, ± гетерогенный сигнал
о Усиление сигнала по периферии при контрастировании гадолинием
• Может иметь вытянутую, «обвисшую мешотчатую» форму, что несвойственно для объемного образования
• Обычно визуализируется шейка, расширяющаяся к суставу
• В большинстве случаев рядом с кистой определяется разрыв связки
• В случае классической формы и вытянутой шейки контрастирование гадолинием не требуется
3. УЗИ признаки гигромы запястья:
• Кисты часто многокамерны, имеют тонкий ободок
• Обычно анэхогенны, но могут содержать низкоэхогенные включения
• Цветовое допплеровское картирование/энергетическая допплерография эффективны для подтверждения кистозного характера образования
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ или МРТ
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: визуализируется гигрома с перегородками. Рядом определяется отек. Это подтверждает наличие гематомы вследствие удара пациента тяжелой книгой по запястью при попытке разорвать кисту.
(Справа) УЗИ запястья, поперечная плоскость: определяется большая киста с несколькими маленькими выпячиваниями и узкой вытянутой шейкой.
(Слева) МРТ ПВИ в режиме подавления сигнала от жира, пациент с нейропатией локтевого нерва: визуализируется небольшое, с четкими границами высокоинтенсивное объемное образование в дистальной части канала Гийона, рядом с локтевым нервом.
(Справа) МРТ ПВИ в режиме подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента визуализируется дающий симптоматику ганглион. Небольшой ганглий может вызывать симптомы компрессии нерва или сосуда при расположении в ограниченном пространстве, таком как запястный канал (срединный нерв) или канал Гийона (локтевой нерв, артерия и вена).
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: в латеральной части запястного канала визуализируется округлый, с жидкостным сигналом ганглион. Киста располагается рядом со срединным нервом, но не дает неврологических симптомов.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется гетерогенный ганглион. В этом месте также визуализируются солидные новообразования; для окончательного МР-диагноза необходимо контрастное усиление гадолинием.
в) Дифференциальная диагностика гигромы запястья:
1. Расширенный синовиальный карман:
• Имеет широкое сообщение с оставшейся полостью сустава
• Часто полулунной формы
2. Опухоль оболочки нерва:
• Веретенообразная форма
• Часто следует за участком нерва обычного вида
• УЗИ: низкоуровневая, однородная эхогенность и низкоуровневый поток при допплерографии
• МРТ: однородное усиление сигнала при контрастировании гадолинием
3. Гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилий/пигментный виллезонодулярный синовит:
• Гетерогенное образование на Т1- и Т2ВИ
• ± очаги низкоинтенсивного сигнала во всех последовательностях вследствие отложения гемосидерина
• Интенсивное гетерогенное усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Солидность по УЗ критериям
4. Ревматоидный артрит, запястье и кисть:
• Аномальная и утолщенная синовиальная оболочка
• УЗ: при цветовом допплеровском картировании отмечается ускорение потока
• МРТ: эрозии ± на МРТ определяется отечность костного мозга до визуализации при рентгенографии
5. Артериовенозная мальформация:
• При допплерографии обычно регистрируется поток, но иногда он может быть низкоскоростным
• Необходимо искать образование с близко расположенными, увеличенными сосудами
• Лучше всего оценивается на УЗИ
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Жидкость или муцин выходят из сосудов в ткани через капсулу сустава или оболочку сухожилия и сливаются в кисту
• Сопутствующие аномалии:
о Часто ассоциирована с разрывом сухожилия:
- Узкое сообщение с суставом в области разрыва
о Большая киста может сдавливать срединный или локтевой нерв
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Псевдокиста (например, без эпителиальной выстилки)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В большинстве случаев гигромы имеют бессимптомное течение
о Гигромы тыльной поверхности чаще вызывают боль
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто возникает у взрослых молодого возраста
• Эпидемиология:
о Отмечено до 50% случаев бессимптомного течения, выявленных на основании данных МРТ
3. Течение и прогноз:
• Часто спонтанно разрешается
4. Лечение:
• 50% случаев рецидива после аспирации:
о Необходимо восстановление первоначального разрыва связок
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При наличии синовиальной кисты необходимо заподозрить разрыв связки
ж) Список использованной литературы:
1. Head L et al: Long-term outcomes and patient satisfaction following wrist ganglion aspiration. Plast Surg (Oakv). 23(1):51-3, 2015
2. Meena S et al: Dorsal wrist ganglion: Current review of literature. J Clin Orthop Trauma. 5(2):59-64, 2014
3. Teefey SA et al: Ganglia of the hand and wrist: a sonographic analysis. AJR Am J Roentgenol. 191(3):716-20, 2008
