3. Определение:
• Доброкачественное кистозное новообразование кости с жидкостным (серозным или серозно-геморрагическим) содержимым
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В 90% случаев поражаются длинные трубчатые кости:
- Чаще всего поражается плечевая кость (проксимальный отдел):
Затем следуют проксимальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости у детей
- Развивается из метафиза возле зоны роста:
По мере роста скелета физарная пластинка отдаляется от патологического очага
Создается впечатление «миграции» очага в метадиафиз или даже в диафиз по мере роста ребенка
Не пересекает зону роста
о У взрослых простая костная киста (ПКК) развивается в других областях:
- Пяточная кость > крылья подвздошных костей > дистальный отдел лучевой кости, надколенник
(Слева) Рентгенография в косой проекции: центральный литический метафизарный очаг, с тонким склерозированным краем. Визуализируется признаки патологического переломав, а также «упавший фрагмент». Этот признак патогномоничен для ПКК.
(Справа) Рентгенография надколенника в аксиальной проекции: у пациента 35 лет визуализируется литический очаг, который вероятно, имеет перемычку. Лучевые признаки здесь не обладают специфичностью, но у пациентов, не достигших 40 лет дифференциальная диагностика включает в себя ПКК, аневризмальную костную кисту (АКК), гигантоклеточную опухоль (ГКО) и хондробластому.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируются уровни жидкости. Наиболее вероятными диагнозами здесь будут ПКК или АКК. Применительно к этим состояниям уровни жидкости не являются специфичным признаком и встречаются не всегда.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента визуализируется ярко выраженное контрастное усиление края и слабое накопление контрастного вещества в центральной зоне. Здесь была подтверждена ПКК.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируются признаки компрессионного веретенообразного перелома дистального метафиза лучевой кости. Визуализируется слабовыраженный литический очаг, без четкого отграничения, распространяющийся на всю область метафиза. Перелом следует расценивать как патологический.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции два месяца спустя: визуализируются признаки заживления перелома. Часть ПКК сохранена и более четко отграничена. Остальная часть кисты претерпела заживление. Существует мнение, что перелом активирует восстановительные процессы при ПКК.
2. Рентгенография при простой костной кисте:
• Центральный литический очаг, развивающийся в костномозговом канале
• Длинная ось параллельна длине исходной кости
• Очаг хорошо отграничен, имеет тонкий склерозированый край
• Может характеризоваться псевдотрабекуляцией или наличием перемычек
• Кортикальный спой истончен
• Легкая циркулярная вспученность кости
• При отсутствии перелома периостальная реакция не выражена:
о При переломе периостальная реакция гладкая, линейная
• При отсутствии перелома прорыв кортикального слоя не характерен
• Может иметь место симптом «упавшего фрагмента»:
о Отломок, который меняет свое положение при изменении позиции пациентом
• Возможна визуализация ПКК в стадии разрешения:
о Склерозирование части патологического очага
о Часто сохраняются рентгенонегативные зоны
о Часто имеются признаки легкого нарушения соосности при патологическом переломе
3. КТ при простой костной кисте:
• Центральное расположение; кортикальный слой истончен, но неизменен; 15-20 ед. по шкале Хаунсфилда
• Контрастное вещество не накапливает
• Возможно наличие уровня жидкость-жидкость
• «Упавший фрагмент» перемещается в полости кисты в зависимости от положения пациента
• Пузырьки газа в независимой части литического очага указывают на патологический перелом:
о Симптом «поднимающегося пузырька»
4. МРТ при простой костной кисте:
• Подтверждает кистозную природу патологического очага:
о Режим Т1: большинство очагов характеризуются однородным сигналом от низкой до средней интенсивности
- В 40% отмечается неоднородность с возможными зонами высокоинтенсивного сигнала:
Высокая интенсивность сигнала, как полагают, обусловлена попаданием крови из места перелома
о Последовательности, чувствительные к жидкости: высокая интенсивность сигнала:
- Может быть неоднородным с дольчатыми участками, характеризующимися меньшей интенсивностью сигнала (до 60%)
о Контрастное усиление: центральная низкоинтенсивная область окаймлена зоной, часто накапливающей контрастное вещество (80%):
- Часть очагов может характеризоваться контрастным усилением центральной зоны (27%)
• В различных последовательностях часто, но не всегда, визуализируются уровни жидкость-жидкость
• Возможно наличие фиброзных перемычек:
о Тонкие, низкоинтенсивные, окружены зоной высокоинтенсивного сигнала в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Перемычки могут накапливать контрастное вещество (36%)
о Перемычка может быть неполной, позволяя жидкости распространяться по всему очагу:
- В 75-83% возможно наличие дольчатых зон
• Может определяться симптом «поднимающегося пузырька»; визуализация признака «плавающего фрагмента» при МРТ маловероятна
• При патологическом переломе МРТ картина может усложняться
5. Радионуклидная диагностика при простой костной кисте:
• Сцинтиграфия:
о Патологические признаки могут отсутствовать
о Может характеризоваться повышенным накоплением на периферии; центральной фотопенией
• ФДГ-активная; может имитировать метастазы при ПЭТ/КТ
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: хорошо отграниченный очаг переднего отдела тела пяточной кости. При анализе рентгенограмм дифференциальная диагностика включает в себя ПКК и внутрикостную липому.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента определяется зона высокоинтенсивного сигнала, что скорее указывает на ПКК, чем на липому. Обратите внимание на то, что киста имеет перемычки, разделяющие зоны, несколько отличающиеся по интенсивности сигнала. Такие перемычки могут накапливать контрастное вещество. Зоны различной интенсивности сигнала нередко встречаются в структуре ПКК.
(Слева) Сцинтиграфия в боковой проекции: периферическое накопление вокруг фотопенического очага пяточной кости. Изменения при сцинтиграфии могут отсутствовать, либо выражаться периферическим накоплением.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этого же пациента визуализируется низкоинтенсивный патологический очаг с типичным для ПКК расположением. Определяется легкая неоднородность, но большая часть очага характеризуется фактически изоинтенсивностью по отношению к мышце. Неожиданным образом, в режиме Т1 ПКК может характеризоваться неоднородностью и даже иметь включения высокоинтенсивных зон.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: патологический очаг характеризуется почти однородным высокоинтенсивным сигналом. Визуализируется довольно часто встречающийся при ПКК уровень жидкость -жидкость. Обратите также внимание на наличие тонкой неполной перемычки. Перемычка часто присутствуют в структуре подобных очагов.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: центральное скопление жидкости, характеризующееся умеренным контрастным усилением. Жидкостное содержимое не должно накапливать контрастное вещество, но иногда это случается. Визуализируется контрастно усиленный край, что соответствует зоне периферического накопления при сцинтиграфии.
в) Дифференциальная диагностика простой костной кисты:
1. Фиброзная дисплазия:
• Центральный метадиафизарный или диафизарный очаг
• Та же возрастная группа
• Обычно содержит участки плотности «матового стекла»:
о ПКК в стадии частичного заживления может имитировать симптом «матового стекла»
2. Аневризмальная костная киста:
• Литический метадиафизарный очаг:
о В отличие от центрально расположенной ПКК, аневризмальная костная киста (АКК) обычно имеет эксцентричную локализацию
• АКК характеризуется, как правило, аневризмальным вздутием кортикального слоя, а не легким концентрическим вспучиванием
• АКК может иметь аналогичные ПКК признаки при поражении фаланг пальцев или пястных/плюсневых костей
3. Энхондрома:
• Наиболее частой локализацией, как и при ПКК, является проксимальный метафиз плечевой кости
• Содержит, как правило (но не постоянно) хрящевой матрикс
• Обычно менее скперозированый край, чем при ПКК
• Литическая форма энхондромы кисти или стопы неотличима от ПКК
4. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
• Аналогичная возрастная группа
• Литический центральный метафизарный или диафизарный очаг в длинных трубчатых костях; другие области (череп, таз) поражаются чаще
• Может характеризоваться либо высокой агрессивностью, либо не иметь агрессивных признаков; в последнем случае может имитировать ПКК
5. Остеомиелит:
• Метафизарное расположение очага чаще встречается у детей
• Литический очаг, но, как правило, вызывает склеротическую костную реакцию
• Часто отмечается периостальная реакция
• При МРТ может определяться абсцесс кости или мягких тканей
6. Бурая опухоль или гиперпаратиреоидизм:
• Литические центральные очаги в длинных трубчатых костях
• Будут присутствовать другие признаки гиперпаратиреоидизма:
о Изменение костной плотности
о Различные виды резорбции
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: литический очаг на конце кости у пациента 35 лет, типичный для ГКО. Имеется патологический перелом. Однако необходимо учитывать, что неагрессивный центральный очаг у взрослых может представлять собой ПКК.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируется несколько неоднородный очаг с высокоинтенсивными участками, немного отличающимися по интенсивности сигнала. В структуре очага визуализируются несколько тонких, низкоинтенсивных перемычек, частично отделяющих кистозные зоны.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента патологический очаг представлен низкоинтенсивной жидкостью и контрастным краем. Визуализируется небольшая внутренняя контрастная перемычка. И наконец, в зоне перелома определяется неоднородное контрастное усиление. Такая картина может привести в замешательство исследователя, неосведомленного о переломе.
(Справа) КТ, корональная проекция, костный режим: у взрослой женщины визуализируется экспансивный литический очаг с перемычками. Очаг характеризуется типичными для ПКК признаками.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: в структуре очага визуализируется зона высокоинтенсивного сигнала и перемычки. Здесь уровни жидкости не определяются, однако это не обязательно свидетельствует в пользу ПКК.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента очаг характеризуется изменчивым не ярко выраженным центральным контрастным усилением и более контрастируемым краем. Лучевые признаки в целом типичны для ПКК. Для взрослых заболевание не характерно, однако если ПКК развивается в этой возрастной группе, то чаще всего поражаются кости таза, пяточная кость и надколенник.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; множество теорий:
- Возможно это внутрикостные синовиальные кисты
- Возможна взаимосвязь с травмой
- Повышенный уровень простагландинов в жидком содержимом кисты предполагает их патогенетическую роль
- Венозный застой в интрамедуллярном пространстве
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Полость кисты: серозная или серозно-геморрагическое содержимое
• Внутренняя поверхность кисты: выступы разделенные зонами вдавлений, покрыта тонкой мембраной
• Частичные перемычки
3. Микроскопия:
• Внутренняя выстилка и перемычки: соединительная ткань:
о Может содержать участки реактивного костеобразования, гемосидерин и гигантские клетки
• В 63% в выстилке определяется цементоподобное вещество: специфичный признак:
о Может наблюдаться его созревание с трансформацией в репаративную кость
• Может присутствовать костная мозоль
• Элементы крови если ранее имел место перелом
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно протекает бессимптомно до наступления перелома
- Патологические очаги в плечевой кости могут выявляться при рентгенографии грудной клетки
о В 66% выявляется при патологическом переломе
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего встречается в возрасте 10-20 лет
о В 85% выявляется в первые два десятилетия жизни
• Пол:
о М>Ж(3:1)
• Эпидемиология:
о 3% от первичных костных опухолей
о Исследование 752 очагов бедренной кости у детей младше 14 лет: 1/3 оказалась простыми костными кистами
3. Течение и прогноз:
• Может спонтанно разрешаться по достижению пациентом скелетной зрелости:
о 7-15% случаев симптоматического течения; вероятно чаще в бессимптомных случаях
• Консервативное лечение приводит к разрешению в 30% случаев:
о Перелом, по-видимому, активирует спонтанное выздоровление в некоторых случаях
о По результатам исследования с участием 20 пациентов, получавших консервативное лечение, среди выздоровевших пятеро имели и двое не имели переломов
• Перелом, риск перелома или постоянный болевой синдром → лечение
• Преждевременное закрытие зоны роста (до 10% пациентов) может происходить в результате патологического перелома или кюретажа
• В редких случаях в результате патологического перелома наступает некроз головки бедренной кости
4. Лечение:
• Единого подхода к лечению не существует:
о В литературе представлено большое количество случаев неблагоприятного исхода (рецидив или перелом) на фоне различных видов лечения:
- Неблагоприятный исход при кюретаже (22-47%)
- Неблагоприятный исход после инъекции стероидов (41-78%):
Частота положительных результатов может быть выше при лечении патологического очага в пяточной кости, по сравнению с длинными трубчатыми костями
• В одном исследовании было проведено сравнение различных видов лечения:
о Инъекции кортикостероидов:
- Неблагоприятный результат после одного введения в 84% случаев
о Кюретаж и замещение дефекта костным трансплантатом:
- Неблагоприятный результат после одной попытки в 64% случаев
- Самый низкий уровень патологических переломов на фоне лечения
- Самый высокий уровень развития болевого синдрома на фоне лечения
о Комбинированные инъекции стероидов, деминерализованного костного матрикса и пунктата костного мозга:
- Неблагоприятный результат после одного введения в 50% случаев
• Чрескожное введение остеокондуктивного апатитового фосфата кальция (α-BSM) показывает обнадеживающие результаты
• Обнадеживающие результаты были получены в одном исследовании при лечении с формированием перелома и замещением дефекта костным аллотрансплантатом и обогащенной тромбоцитами плазмой
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• <50% подтвержденных ПКК отвечают всем критериям «простых» кист:
о Патологические очаги могут содержать перемычки, характеризоваться дольчатостью и иметь неоднородное содержимое, не в полной мере соответствующее жидкостному критерию
о Комплексные МРТ характеристики не дают оснований не рассматривать ПКК в качестве диагноза
ж) Список использованной литературы:
1. Pretell-Mazzini J et al: Unicameral bone cysts: general characteristics and management controversies. J Am Acad Orthop Surg. 22(5):295-303, 2014
2. Tariq MU et al: Cementum-like matrix in solitary bone cysts: a unique and characteristic but yet underrecognized feature of promising diagnostic utility. Ann Diagn Pathol. 18(1): 1-4, 2014
3. Pedzisz P et al: Treatment of solitary bone cysts with allogenic bone graft and platelet-rich plasma. A preliminary report. Acta Orthop Belg. 76(3):374-9, 2010
4. Jordanov Ml: The rising bubble sign: a new aid in the diagnosis of unicameral bone cysts. Skeletal Radiol. 38(6):597-600, 2009
5. Wootton-Gorges SL: MR imaging of primary bone tumors and tumor-like conditions in children. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(3):469-87, vi, 2009
