Рекомендации по анализу рентгенограммы грудных позвонков в боковой проекции
Рекомендации по анализу качества рентгенограммы (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции, демонстрирующая правильное его расположение.
• Хорошо видны межпозвонковые отверстия
• Корни дуг позвонков видны в профиль
• Задние поверхности тела каждого позвонка совмещены
• Промежуток между задними отрезками ребер составляет не более 1,25 см (рис. 3-5)
• Сколиоз: рис. 6
• Плечевые кости и их мягкие ткани не закрывают позвонки.
• Межпозвонковые щели открыты
• Отсутствует дисторсия тел позвонков (рис. 8)
• Седьмой грудной позвонок находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят седьмой шейный, 1-12 грудные и первый поясничный позвонки
• Грудные позвонки видны сквозь легкие и ребра (рис. 9 и 10)
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии грудного отдела позвоночника в боковой проекции.
РИСУНОК 3 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Пациент был повернут правой стороной назад.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Пациент был повернут правой стороной назад.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Пациент был повернут правой стороной вперед.
а) Ротация позвоночника. Верхние и нижние грудные позвонки могут вращаться независимо друг от друга или вместе, что определяется тем, какая часть туловища была повернута. Если плечевые суставы не располагались точно друг над другом, но передние верхние подвздошные ости (ПВПО) были выровнены, на рентгенограмме будут ротированы верхние грудные позвонки, а нижние грудные позвонки будут отображены в боковой проекции.
Если ПВПО были повернуты, но плечевые суставы размещались точно друг над другом, то на рентгенограмме будут ротированы нижние грудные позвонки, а верхние грудные позвонки будут отображены в боковой проекции.
Чтобы выявить на рентгенограмме грудного отдела позвоночника в боковой проекции ротацию, следует оценить степень наложения друг на друга правой и левой задних поверхностей тел позвонков, а также задних отрезков правых и левых ребер. При отсутствии ротации задние поверхности тел будут накладываться друг на друга точно, а задние отрезки ребер будут накладываться друг на друга с небольшим промежутком. Поскольку задние отрезки ребер, отдаленные от ПИ, располагаются на большем РОПИ, то они подвергнутся большему проекционному увеличению.
Вследствие этого задние отрезки ребер на рентгенограмме будут визуализироваться на расстоянии приблизительно 2,5 см друг от друга, если расстояние «источник-приемник изображения» (РИПИ) составляет 102 см. При использовании большего РИПИ расстояние между задними отрезками ребер уменьшится, а при использовании меньшего РИПИ — увеличится. При ротации одна из задних поверхностей тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции будет визуализироваться впереди другой.
Поскольку обе половины грудной клетки и позвоночного столба являются зеркальным отражением друг друга, то определить по рентгенограмме в боковой проекции, какая сторона туловища была смещена вперед, а какая назад, весьма трудно. Если пациент был повернут слегка, то определить направление такого поворота можно, оценив степень наложения задних отрезков ребер. Если отдаленная от ПИ сторона туловища была повернута назад, то промежуток между задними отрезками ребер будет превышать 2,5 см (рис. 3 и 4).
Если отдаленная от ПИ сторона туловища была повернута вперед, задние ребра будут накладываться друг на друга с небольшим вращением (рис. 5), но по мере увеличения ротации пациента промежуток между задними отрезками ребер будет увеличиваться. В соответствии с другим способом можно обратить внимание на лопатки и головки плечевых костей, если они видны. Лопатка и головка плечевой кости будут проекци-онно увеличены в большей степени с той стороны, которая отдалена от ПИ (см. рис. 4).
РИСУНОК 6 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции при сколиозе.
РИСУНОК 7 Неправильное положение позвоночного столба относительно рентгеновского стола.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Нижние грудные позвонки располагались к ПИ ближе, чем верхние.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Нижние грудные позвонки располагались к ПИ ближе, чем верхние. Пациент дышал глубоко.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции, полученная во время задержки дыхания.
б) Ротация и сколиоз. При сколиозе на рентгенограмме в боковой проекции легочное поле может казаться ротированным вследствие отклонения позвоночного столба вбок (рис. 6). В таком случае на рентгенограмме промежуток между задними отрезками ребер будет отличаться в зависимости от тяжести сколиоза. Для подтверждения сколиоза изучите рентгенограмму грудного отдела позвоночника в ПЗ проекции (см. рис. 9).
в) Положение ЦЛ и межпозвонковых щелей. Грудной и поясничный отделы позвоночника способны сгибаться вбок. Если пациент лежит на боку, то позвоночный столб может прогнуться на уровне нижних грудных и поясничных позвонков, особенно у пациента с широкими плечами и узкими бедрами или широкими бедрами и узкой талией (рис. 7). Такой прогиб приводит к тому, что грудной отдел позвоночника наклоняется в сторону ПИ, вследствие чего рентгеновское излучение не будет проходить параллельно межпозвонковым щелям и перпендикулярно телам позвонков.
На рентгенограмме грудного отдела позвоночника в боковой проекции наклон будет наиболее заметен в области нижних грудных позвонков, где он приведет к закрытию межпозвонковых щелей и искажению формы тел позвонков (см. рис. 3 и 8). При прогибе грудного отдела позвоночника можно проложить между боковой поверхностью тела и рентгеновским столом над уровнем подвздошного гребня подкладку, позволяющую компенсировать прогиб. Рентгенонегативная подкладка должна быть достаточно широкой, чтобы расположить грудной отдел позвоночника параллельно рентгеновскому столу и ПИ.
В соответствии с альтернативным способом отобразить правильно межпозвонковые щели и тела позвонков при наклоне позвоночного столба к ПИ можно, наклонив ЦЛ перпендикулярно позвоночному столбу.
г) Выявление позвонков Th7 и Th12. Если верхняя конечность располагается под углом 90° к телу, то нижний угол лопатки будет визуализироваться над седьмым грудным позвонком.
При изучении рентгенограммы грудного отдела позвоночника в боковой проекции можно быть уверенным, что 12-й грудной позвонок был включен в экспозиционное поле, если виден позвонок, к которому прикреплено последнее ребро. Чтобы подтвердить, что этот позвонок является двенадцатым, можно проследить за изменением кривизны нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника от кифозной до лордозной. 12-й грудной позвонок располагается прямо над местом перехода одной кривизны в другую. Идентифицировать на рентгенограмме грудного отдела позвоночника в боковой проекции первый грудной позвонок можно, отсчитав вверх от 12-го грудного позвонка.
Также можно найти выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка, на уровне которого и будет располагаться первый грудной позвонок.
д) Рентгенография шейно-грудного перехода в боковой проекции (метод Твайнинга). Вследствие большой толщины плечевого пояса и наложения плечевых суставов на 1-3 грудные позвонки для отображения этих позвонков может потребоваться рентгенография этой области в дополнительной проекции. См. описание представленной проекции ранее в этой главе.
е) Дыхательная техника. На грудные позвонки накладывается множество других анатомических структур, в т.ч. легкие и подмышечные отрезки ребер. Если увеличить время экспозиции (до 3-4 секунд) и попросить пациента дышать поверхностно (реберное дыхание) во время экспозиции, то движение ребер и легких вверх и наружу станет более медленным и плавным. Такой подход к рентгенографии получил называние дыхательной техники. Благодаря ей можно добиться размытия ребер и легочного рисунка на рентгенограмме, что позволит лучше отобразить грудные позвонки (см. рис. 1).
Применяя такую дыхательную технику, пациент должен избегать глубокого дыхания, которое требует подъема грудины и более быстрого и протяженного движения ребер и легких вверх и наружу, поскольку глубокое дыхание приведет к движению грудной полости и позвонков (рис. 9). Если при длительной экспозиции (3-4 секунды) не удается избежать движения пациента, то для уменьшения объема воздуха в грудной полости выполняют рентгенографию на высоте выдоха (рис. 10).
Пример анализа рентгенограммы грудных позвонков в боковой проекции
а) Анализ. Промежуток между задними отрезками ребер превышает 1,25 см. Правая сторона грудной клетки была повернута назад.
б) Коррекция. Поверните правую сторону грудной клетки вперед так, чтобы срединная коронарная плоскость была перпендикулярна ПИ.
