Рекомендации по анализу рентгенограммы голеностопного сустава в боковой проекции (медиолатеральной)
Рекомендации по анализу рентгенограмм (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции, демонстрирующая правильное его положение.
• Контрастность и яркость достаточны для того, чтобы отобразить переднюю предтаранную и заднюю перикапсулярную жировые подушки (рис. А)
• Рентгенография без нагрузки: голень и стопа образуют прямой угол; голеностопный сустав занимает нейтральное положение (рис. 3)
• Рентгенография с нагрузкой: голень и стопа образуют угол 80-85° (рис. 4 и 5)
• Проксимальные поверхности куполов таранной кости совмещены
• Суставная щель большеберцово-таранного сустава открыта
• Дистальный отдел малоберцовой кости визуализируется приблизительно на 0,6 см дистальнее медиальной поверхности большеберцовой кости
• Средний медиальный свод: кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости на половину (1,25 см, рис. 6-9).
• Купола таранной кости совмещены спереди и сзади
• Передняя поверхность дистального отдела малоберцовой кости совмещена со средней линией большеберцовой кости
• Задняя половина дистального отдела большеберцовой кости накладывается на малоберцовую кость (рис. 10-13)
• Латеромедиальная проекция: рис. Д, Е и 14
• Большеберцово-таранный сустав находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят таранная кость, 2,5 см основания пятой плюсневой кости, дистальные четверти малоберцовой и болЦьшеберцовой костей и окружающие голеностопный сустав мягкие ткани
• Перелом Джонса: рис. 15
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма голеностопного сустава в медиолатеральной проекции с нагрузкой: правильное положение.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма голеностопного сустава в медиолатерапьной проекции с нагрузкой. Угол между стопой и голенью превышает 90°. ЦТ располагался над противоположной стопой. У пациента имеется перелом дистального отдела малоберцовой кости, поэтому выполнять исследование с нагрузкой следует только по назначению лечащего врача.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции. Проксимальный отдел голени был поднят.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции. Дистальный отдел голени был поднят.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма голеностопного сустава в ме-диолатеральной проекции с нагрузкой. Проксимальный отдел голени располагался к ПИ ближе, чем дистальный отдел. Стопы были расставлены менее чем на ширину бедер.
РИСУН0К 9 Рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции с нагрузкой. Дистальный отдел голени располагался к ПИ ближе, чем проксимальный отдел. Стопы были расставлены более чем на ширину бедер.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции. Нижняя конечность была ротирована наружу.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции с нагрузкой. Голеностопный сустав был ротирован наружу.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма голеностопного сустава в ме-диолатеральной проекции с нагрузкой. Голеностопный сустав был ротирован внутрь.
РИСУНОК 13 Рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции с нагрузкой. Нижняя конечность была ротирована наружу.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма голеностопного сустава в латеромедиальной проекции с нагрузкой. Голеностопный сустав был ротирован наружу.
РИСУНОК Д Правильное положение пациента для рентгенографии стопы в латеромедиальной проекции с нагрузкой.
РИСУНОК А Локализация жировых подушек на рентгенограммах стопы и голеностопного сустава в боковой проекции.
РИСУНОК Е Положение пациента для рентгенографии стопы в боковой проекции с нагрузкой, когда вместо латеральной поверхности стопы параллельно ПИ располагается ее медиальная поверхность.
а) Рентгенография без нагрузки: положение голени и стопы. Подошвенное сгибание стопы приводит к принудительному уплощению передней предтаранной жировой подушки, что снижает ее диагностическую ценность как индикатора выпота в суставе. Тыльное сгибание стопы на 90° относительно голени позволяет расположить большеберцово-таранный сустав в нейтральной позиции и натянуть связки и мышечные структуры, которые будут препятствовать ротации стопы и голеностопного сустава.
Если пациент не способен выполнить тыльное сгибание стопы, то для рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции следует слегка согнуть коленный сустав и с помощью иммобилизирующей подкладки поднять его на высоту, необходимую для того, чтобы разместить подошвенные поверхности пятки и переднего отдела стопы перпендикулярно ПИ (рис. 3).
б) Рентгенография с нагрузкой: положение голени и стопы. Рентгенография голеностопного сустава в боковой проекции с нагрузкой проводится для того, чтобы оценить, как голеностопный сустав реагирует на вес пациента. Доля веса, которая приходится на каждую стопу и голеностопный сустав, зависит от расположения ЦТ относительно опоры, как описано ранее для рентгенографии стопы в ПЗ и боковой проекциях (рис. 4 и 5).
в) Рентгенография без нагрузки: подъем проксимального отдела голени. Если голень не расположить параллельно ПИ, разогнув коленный сустав или подняв дистальный отдел голени у пациента с толстой верхней частью бедра, то проксимальный отдел голени будет располагаться от рентгеновского стола дальше, чем ее дистальный отдел. На рентгенограмме латеральный купол таранной кости будет визуализироваться проксимальнее ее медиального купола, кубовидная кость будет выступать позади ладьевидной кости менее чем на половину (1,25 см) при среднем медиальном своде, дистальный отдел малоберцовой кости будет виден дистальнее менее чем на 0,6 см или проксимальнее дистального отдела большеберцовой кости, суставные щели таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов будут закрыты (рис. 6).
г) Рентгенография без нагрузки: подъем дистального отдела голени. Если при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции дистальный отдел голени был поднят выше ее проксимального отдела, на рентгенограмме латеральный купол таранной кости будет визуализироваться дистальнее ее медиального купола, кубовидная кость будет выступать позади ладьевидной кости более чем наполовину (1,25 см) при среднем медиальном своде, дистальный отдел малоберцовой кости будет виден дистальнее медиальной поверхности большеберцовой кости более чем на 0,6 см, суставная щель таранно-пяточного сустава будет открыта, а большеберцово-таранного — закрыта (рис. 7).
д) Рентгенография с нагрузкой: проксимальный отдел голени располагается к ПИ ближе, чем дистальный отдел. Если при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции с нагрузкой стопы расставлены менее чем на ширину бедер, отмечается варусная установка коленных суставов или ЦТ смещен относительно центра опоры в сторону исследуемого голеностопного сустава, который будет находиться в положении эверсии, проксимальный отдел голени будет располагаться к ПИ ближе, чем дистальный отдел, а стопа будет повернута в латеральную сторону.
На рентгенограмме медиальный купол таранной кости будет визуализироваться проксимальнее ее латерального купола, кубовидная кость будет выступать позади ладьевидной кости более чем на половину при среднем медиальном своде, дистальный отдел малоберцовой кости будет виден более чем на 0,6 см дистальнее медиальной поверхности большеберцовой кости, суставная щель таранно-пяточного сустава будет открыта, а большеберцово-таранного — закрыта (рис. 8).
е) Рентгенография с нагрузкой: дистальный отдел голени располагается к ПИ ближе, чем проксимальный отдел. Если при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции с нагрузкой стопы расставлены более чем на ширину бедер, отмечается вальгусная установка коленных суставов или ЦТ смещен относительно центра опоры в сторону противоположного голеностопного сустава, то исследуемый голеностопный сустав будет находиться в положении инверсии, дистальный отдел голени будет располагаться к ПИ ближе, чем проксимальный отдел, а стопа будет повернута в медиальную сторону.
На рентгенограмме латеральный купол таранной кости будет визуализироваться проксимальнее ее медиального купола, кубовидная кость будет выступать позади ладьевидной кости менее чем на половину при среднем медиальном своде, дистальный отдел малоберцовой кости будет виден дистальнее менее чем на 0,6 см или проксимальнее дистального отдела большеберцовой кости, а суставные щели таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов будут закрыты (рис. 9).
ж) Наружная ротация нижней конечности. Если при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции нижняя конечность была повернута наружу больше, чем следует для того, чтобы разместить латеральную поверхность стопы параллельно ПИ, на рентгенограмме медиальный купол таранной кости будет визуализироваться впереди ее латерального купола, а передний край дистального отдела малоберцовой кости будет виден позади срединной линии большеберцовой кости (10 и 11).
з) Внутренняя ротация нижней конечности. Если при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции нижняя конечность была повернута наружу меньше, чем следует и латеральная поверхность стопы не параллельна ПИ, а опирается на него пяткой, на рентгенограмме медиальный купол таранной кости будет визуализироваться позади ее латерального купола, а передний край дистального отдела малоберцовой кости будет виден впереди срединной линии большеберцовой кости (рис. 12 и 13).
и) Рентгенография в латеромедиальной проекции с нагрузкой. Рентгенограмма голеностопного сустава в латеромедиальной проекции должна соответствовать всем критериям качества, предъявляемым к рентгенограмме голеностопного сустава в медиолатеральной проекции. Наиболее частой ошибкой при расположении пациента стоя для рентгенографии в латеромедиальной проекции с нагрузкой является наружная ротация голеностопного сустава, которая возникает тогда, когда параллельно ПИ располагается не латеральная поверхность стопы, а медиальная поверхность.
Такая ошибка приводит к тому, что на рентгенограмме медиальный купол таранной кости будет визуализироваться впереди ее латерального купола, а передний край малоберцовой кости будет виден позади срединной линии большеберцовой кости (рис. 14).
к) Визуализация основания пятой плюсневой кости. Инверсионная травма стопы и голеностопного сустава может привести к перелому основания пятой плюсневой кости, известному как перелом Джонса (рис. 15). Если при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции в экспозиционное поле будет входить основание пятой плюсневой кости, то для исключения перелома Джонса не потребуется выполнять рентгенографию в дополнительной проекции.
Пример анализа рентгенограмм голеностопного сустава в боковой проекции
Рентгенограмма 1:
а) Анализ. Латеральный купол таранной кости визуализируется проксимально и впереди ее медиального купола. Ку-' бовидная кость выступает позади ладьевидной кости менее чем наполовину. Суставные щели таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов закрыты. Передний край дистального отдела малоберцовой кости виден впереди срединной линии большеберцовой кости. Коленный сустав был согнут, за счет чего был поднят проксимальный отдел голени. Латеральная поверхность стопы располагалась не параллельно ПИ. Нижняя конечность была повернута внутрь. Стопа находилась в положении подошвенного сгибания.
б) Коррекция. Разогните коленный сустав, чтобы голень стала параллельна ПИ. Если коленный сустав уже был разогнут максимально, то для этой цели поднимите его. Поверните нижнюю конечность наружу так, чтобы латеральная поверхность стопы стала параллельна ПИ. Выполните тыльное сгибание стопы, чтобы она располагалась под углом 90° к ПИ.
Рентгенограмма 2:
а) Анализ. Медиальный купол таранной кости визуализируется впереди ее латерального купола, о чем свидетельствует расположение переднего края дистального отдела малоберцовой кости позади срединной линии большеберцовой кости. Нижняя конечность была повернута наружу. Отсутствовал прямой угол между стопой и голенью.
б) Коррекция. Осуществите тыльное сгибание стопы на 90° относительно голени и поверните нижнюю конечность внутрь так, чтобы латеральная поверхность стопы стала параллельна ПИ.
Рентгенограмма 3:
а) Анализ. Латеральный купол таранной кости визуализируется позади и дистальнее ее медиального купола. Передний край дистального отдела малоберцовой кости виден позади срединной линии большеберцовой кости. Кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости более чем на половину. Суставная щель таранно-пяточного сустава открыта. Нижняя конечность была повернута наружу. Дистальный отдел голени был поднят выше ее проксимального отдела.
б) Коррекция. Поверните стопу внутрь так, чтобы латеральная поверхность стопы стала параллельна ПИ. Опустите дистальный отдел голени так, чтобы голень стала параллельна ПИ.
Рентгенограмма 4:
а) Анализ. Латеральный купол таранной кости визуализируется впереди и дистальнее ее медиального купола. Передний край дистального отдела малоберцовой кости виден впереди срединной линии большеберцовой кости. Нижняя конечность была повернута наружу. Дистальный отдел голени был поднят выше ее проксимального отдела.
б) Коррекция. Поверните стопу внутрь так, чтобы латеральная поверхность стопы стала параллельна ПИ. Опустите дистальный отдел голени так, чтобы голень стала параллельна ПИ.
