Рекомендации по анализу рентгенограммы черепа и нижней челюсти в ЗП или ПЗ проекции
Рекомендации по анализу качества рентгенограмм (рис. 1 и 2):
РИСУНОК 1 Рентгенограммы черепа в ЗП и ПЗ проекциях, правильное расположение.
РИСУНОК 2 Рентгенограмма нижней челюсти в ЗП проекции, правильное расположение.
• Череп: расстояние между латеральным краем глазницы и латеральным краем черепа с обеих сторон одинаково (рис. 4)
• Нижняя челюсть: расстояние между ветвью нижней челюсти и латеральным краем шейных позвонков с обеих сторон одинаково, ветви нижней челюсти имеют одинаковую ширину (рис. 5)
• Череп: передние наклоненные отростки тела клиновидной кости и спинка турецкого седла визуализируются выше пазух решетчатой кости; каменистые гребни и надглазничные края накладываются друг на друга; внутренний слуховой проход направлен горизонтально и виден в центре глазницы (рис. 6 и 7)
• Нижняя челюсть: отростки мыщелков нижней челюсти визуализируются сквозь сосцевидные отростки; отсутствует проекционное укорочение ветвей нижней челюсти (рис. 8 и 9)
• Травма: рис. 1 и 10-13
• Нижняя челюсть: челюсти сжаты.
• Костная перегородка носа располагается по длинной оси экспозиционного поля
• Череп: надглазничные края находятся на одном горизонтальном уровне (рис. 14)
• Нижняя челюсть: ВНС видны на одном горизонтальном уровне
• Череп: спинка турецкого седла находится в центре экспозиционного поля
• Нижняя челюсть: середина отрезка между ветвями нижней челюсти находится в центре экспозиционного поля
• Череп: в экспозиционное поле входят наружный контур свода черепа и верхнечелюстные пазухи.
• Нижняя челюсть: в экспозиционное поле входит вся нижняя челюсть
РИСУНОК 3 Правильное положение пациента для рентгенографии черепа в ЗП проекции.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма черепа в ЗП проекции. Голова была повернута лицом влево.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма нижней челюсти в ЗП проекции. Голова была повернута лицом вправо.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма черепа в ЗП проекции. Подбородок был опущен недостаточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма черепа в ЗП проекции. Подбородок был опущен избыточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
а) Череп: ротация. Чтобы избежать ротации черепа, срединную сагиттальную плоскость пациента следует располагать перпендикулярно приемнику изображения (ПИ). Для этого можно разместить раскрытые ладони у латерального края теменных костей и повернуть голову так, чтобы ладони были перпендикулярны ПИ и параллельны друг другу.
Если на рентгенограмме черепа в заднепередней (ЗП) или передне-задней (ПЗ) проекции расстояние между латеральным краем глазницы и латеральным краем черепа с одной стороны больше, чем с другой (рис. 4), то голова была повернута лицом в ту сторону, на которой указанное расстояние меньше.
б) Нижняя челюсть: ротация. Если на рентгенограмме нижней челюсти в ЗП проекции расстояние между ветвью нижней челюсти и латеральным краем шейных позвонков с одной стороны больше, чем с другой, то голова была повернута лицом в ту сторону, на которой указанное расстояние меньше. Также с этой стороны ветвь нижней челюсти будет уже (рис. 5).
в) Положение ОМЛ при рентгенографии черепа: недостаточное опускание подбородка. Если ОМЛ будет располагаться перпендикулярно ПИ, то на рентгенограмме глазницы сместятся вниз так, что надглазничные края окажутся под каменистыми гребнями, а пирамиды височных костей и внутренние слуховые проходы будут визуализироваться внутри глазниц. Определить правильность положения ОМЛ можно, оценив взаимное расположение каменистых гребней и надглазничных краев.
Если подбородок был недостаточно опущен, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ, то каменистые гребни окажутся ниже надглазничных краев, внутренний слуховой проход будет закрыт подглазничными краями, а спинка турецкого седла и передние наклоненные отростки тела клиновидной кости будут визуализироваться в пределах пазух решетчатой кости (рис. 6).
Если пациент не может опустить подбородок в достаточной степени, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ, то можно соответствующим образом наклонить центральный луч (ЦЛ). Попросите пациента опустить подбородок как можно ниже, а затем направьте ЦЛ параллельно ОМЛ. Для этого совместите поперечную линию светового поля коллиматора с ОМЛ.
г) Положение ОМЛ при рентгенографии черепа: избыточное опускание подбородка. Если подбородок был опущен избыточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ, то каменистые гребни будут располагаться выше надглазничных краев, внутренний слуховой проход будет закрыт, а спинка турецкого седла и передние наклоненные отростки тела клиновидной кости будут визуализироваться выше пазух решетчатой кости (рис. 7).
Поскольку каменистые гребни, спинка турецкого седла и передние наклоненные отростки тела клиновидной кости располагаются в центре черепа (в точке вращения), то при коррекции положения головы ее необходимо сместить ровно на расстояние между каменистыми гребнями и надглазничными краями.
Например, если на рентгенограмме каменистые гребни визуализируются на сантиметр ниже надглазничного края, то подбородок нужно будет опустить на сантиметр, чтобы каменистые гребни и надглазничный край совместились.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма нижней челюсти в ЗП проекции. Подбородок был опущен недостаточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма нижней челюсти в ЗП проекции. Подбородок был опущен избыточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ. Кроме того, подбородок обрезан.
РИСУНОК 10 Наклон ЦЛ для рентгенографии черепа в ПЗ проекции при травме.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма черепа в ПЗ проекции при травме. ЦЛ избыточно отклонен в краниальном направлении.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма нижней челюсти в ПЗ проекции при травме. ЦЛ был наклонен избыточно в каудальном направлении, рот был открыт.
РИСУНОК 13 Рентгенограмма черепа в аксиальной ПЗ проекции (по методу Колдуэлла). Либо ЦЛ был наклонен избыточно в каудальном направлении, либо подбородок был слишком сильно опущен.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма черепа в аксиальной ЗП проекции (по методу Колдуэлла). Либо ЦЛ был наклонен избыточно в каудальном направлении, либо подбородок был слишком сильно опущен.
д) Положение ОМЛ при рентгенографии нижней челюсти: недостаточное опускание подбородка. Если подбородок был недостаточно опущен, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ, то на рентгенограммах нижней челюсти в ЗП проекции каменистые гребни окажутся ниже надглазничных краев, сосцевидные отростки закроют мыщелки нижней челюсти, а ее ветви подвергнутся проекционному укорочению (рис. 8).
е) Положение ОМЛ при рентгенографии нижней челюсти: избыточное опускание подбородка. Если подбородок был опущен избыточно, и ОМЛ располагалась под утлом к ПИ, то на рентгенограммах нижней челюсти в ЗП проекции каменистые гребни окажутся выше надглазничных краев, скуловые кости закроют мыщелки нижней челюсти, а ее ветви подвергнутся проекционному укорочению (рис. 9).
ж) Укладка при травме. Если у пациента заподозрена травма черепа или нижней челюсти, то для выполнения их рентгенографии в ПЗ проекции пациента кладут на рентгеновский стол на спину. Если заподозрена травма шейных позвонков, то регулировать положение головы и подбородка так нельзя; вместо этого выполните рентгенографию в исходном положении головы и направьте ЦЛ параллельно ОМЛ, как показано на рисунке 10.
Требуемый угол наклона зависит от высоты подъема подбородка ортопедическим воротником, но чаще всего составляет от 10 до 15° в каудальном направлении. Анализ рентгенограмм при травме проводится в соответствии с рекомендациями представленными вначале данной статьи, за исключением того, что некоторые структуры черепа, расположенные дальше от ПИ, будут выглядеть иначе вследствие более выраженного проекционного увеличения.
Например, в ПЗ проекции глазницы будут располагаться дальше от ПИ, чем латеральные края теменных костей, тогда как в ЗП проекции дальше от ПИ будут находиться латеральные края теменных костей. Это различие приведет к тому, что на рентгенограмме расстояние между латеральными краями глазниц и теменных костей в ПЗ проекции будет меньше, чем в ЗП (см. рис. 1).
з) Травма: коррекция положения ЦЛ и ОМЛ. При исследовании травмированного пациента от наклона ЦЛ будет зависеть то, как на рентгенограмме в ПЗ проекции будут располагаться относительно друг друга каменистые гребни и надглазничные края. Если при рентгенографии черепа или нижней челюсти в ПЗ проекции надглазничные края и каменистые гребни не накладываются друг на друга, то ЦЛ следует наклонить в том направлении, в котором вам нужно сместить глазницы.
Например, если каменистые гребни визуализируются ниже надглазничных краев, то ЦЛ был наклонен слишком краниально, и для получения рентгенограммы оптимального качества наклон следует уменьшить (рис. 11 и 12). Напротив, если каменистые гребни видны выше надглазничных краев, то краниальный наклон ЦЛ был недостаточным и его следует увеличить (рис. 13).
и) Нижняя челюсть: положение. Чтобы выполнить рентгенографию нижней челюсти в ЗП или ПЗ проекции, попросите пациента закрыть рот, сжав челюсти. Если этого не сделать, ветви нижней челюсти подвергнутся элонгации (см. рис. 12). Если пациент не может сомкнуть челюсть, и заподозрен перелом ветви нижней челюсти, ЦЛ можно немного наклонить в краниальном направлении, чтобы полностью или частично компенсировать элонгацию и добиться перпендикулярного хода ЦЛ к длинной оси ветви.
Краниальный наклон ЦЛ приведет к тому, что мыщелки нижней челюсти будут больше накладываться на сосцевидные отростки.
к) Наклон головы и положение срединной сагиттальной плоскости. Выравнивание срединной сагиттальной плоскости головы относительно длинной оси ПИ гарантирует, что костная перегородка носа будет располагаться по длинной оси экспозиционного поля, а череп и нижняя челюсть будут отображены без наклона.
При незначительном наклоне головы взаимное расположение анатомических структур на рентгенограмме может и не измениться, но если наклон будет большим, то траектория прохождения ЦЛ (и косых лучей) через анатомические структуры будет нарушена, что может привести к ротации (рис. 14). Кроме того, наклон головы не позволит максимально сузить экспозиционное поле.
Пример анализа рентгенограмм в ЗП или ПЗ проекции
Рентгенограмма 1:
ПЗ проекция черепа.
а) Анализ. Расстояние между латеральным краем глазницы и латеральным краем черепа справа больше, чем слева. Голова была повернута лицом влево. Каменистые гребни визуализируются ниже надглазничных краев; подбородок был опущен недостаточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
б) Коррекция. Поверните голову лицом вправо так, чтобы срединная сагиттальная плоскость располагалась перпендикулярно ПИ. Опустите подбородок так, чтобы ОМЛ была перпендикулярна ПИ, или наклоните ЦЛ в каудальном направлении.
Рентгенограмма 2:
ЗП проекция черепа.
а) Анализ. Каменистые гребни визуализируются ниже надглазничных краев; спинка турецкого седла и передние наклоненные отростки тела клиновидной кости накладываются на пазухи решетчатой кости. Подбородок был опущен недостаточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
б) Коррекция. Опустите подбородок так, чтобы ОМЛ была перпендикулярна ПИ, или опустите его на расстояние, равное промежутку между каменистыми гребнями и надглазничными краями.
Рентгенограмма 3:
ПЗ проекция черепа.
а) Анализ. Каменистые гребни визуализируются выше надглазничных краев и накладываются на внутренние слуховые проходы. Подбородок был опущен избыточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
б) Коррекция. Разогните шею, отведя подбородок от груди так, чтобы ОМЛ была перпендикулярна ПИ, или отведите его на расстояние, равное промежутку между каменистыми гребнями и надглазничными краями.
Рентгенограмма 4:
ЗП проекция черепа.
а) Анализ. Каменистые гребни визуализируются выше надглазничных краев; внутренние слуховые проходы не видны. Подбородок был опущен избыточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
б) Коррекция. Разогните шею, отведя подбородок от груди так, чтобы ОМЛ была перпендикулярна ПИ, или отведите его на расстояние, равное промежутку между каменистыми гребнями и надглазничными краями.
Рентгенограмма 5:
ЗП проекция нижней челюсти.
а) Анализ. Каменистые гребни визуализируются ниже надглазничных краев; спинка турецкого седла и передние наклоненные отростки тела клиновидной кости накладываются на пазухи решетчатой кости. Подбородок был опущен недостаточно, чтобы расположить ОМЛ перпендикулярно ПИ.
б) Коррекция. Опустите подбородок так, чтобы ОМЛ была перпендикулярна ПИ, или опустите его на расстояние, равное промежутку между каменистыми гребнями и надглазничными краями.
