а) Методика исследования и импульсные последовательности. Стопа должна исследоваться с адекватными поверхностными катушками, которые имеют разное устройство у разных производителей. Лучшее соотношение С/Ш можно получить со специальной передающей и приемной катушкой (для коленного сустава). Можно использовать также гибкую катушку. Максимальная толщина слоя должна быть 3 мм, FOV - 14-16 см, матрица 256х256 или 512x512 (или 256).
Мы не можем предложить единый протокол МРТ для диагностики болезней голеностопного сустава и стопы, так как при исследовании пациентов будут стоять различные клинические задачи, относящиеся к разным анатомическим областям. Для визуализации голеностопного сустава получают аксиальные срезы, параллельные суставу, а для визуализации стопы - срезы, параллельные плюсневым костям.
Сагиттальные и фронтальные срезы голеностопного сустава должны проходить перпендикулярно суставным поверхностям. При МРТ стопы получают фронтальные срезы перпендикулярно плюсневым костям, а сагиттальные - параллельно предплюсневым.
1. Голеностопный сустав. МРТ голеностопного сустава после травмы должна быть выполнена в трех плоскостях. ИП с подавлением сигнала от жировой ткани наиболее чувствительны при выявлении изменений в костномозговых полостях. Особенно рекомендуется PDb-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях, так как она лучше отображает повреждения связок голеностопного сустава.
Альтернативно PDb-TSE во фронтальной плоскости может быть заменена ИП STIR, а в сагиттальной плоскости - T1в-SE. PDb-TSE полезна также для распознавания поражений суставных хрящей. Другой выбор - T1в-3D-GRE (с очищением) в сагиттальной плоскости с тонкими делениями и подавлением сигнала от жировой ткани и ИП DESS с избирательным возбуждением воды. Все доступные в настоящее время ИП имеют некоторые ограничения в определении стадии хондромаляции в этой области в ранние сроки развития.
При поражениях синовиальной оболочки голеностопного сустава, как и при исследовании коленного сустава (см. описание методики исследования в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), должны применяться T1в-SE до и после введения контрастного средства и T2b-TSE (обе в сагиттальной плоскости).
Для выявления гемосидерина должна добавляться T2b-GRE с подавлением сигнала от жировой ткани.
2. Сухожилия. Ахиллово сухожилие нужно исследовать с почти непрерывными аксиальными и сагиттальными срезами. Одна ИП в сагиттальной плоскости должна быть с коротким ТЕ и еще одна - с длинным ТЕ. Полезны PDb- и T2b-TSE. Для визуализации других сухожилий главной является аксиальная плоскость.
3. Передний отдел стопы. При болезненных поражениях передних отделов стопы изображения должны быть получены в аксиальной и фронтальной плоскостях. Чтобы дифференцировать ганглии и другие псевдоопухоли от невром Мортона, истинных опухолей и переломов, вызванных перегрузкой, должны использоваться T1b-SE в аксиальной плоскости до и после контрастирования, эта же ИП с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости после контрастирования и T2b-TSE во фронтальной плоскости. Базисный протокол МРТ голеностопного сустава и стопы приведен в таблице 6.
б) Анатомия. Скелет стопы подразделяется на три анатомические области:
- предплюсна - пяточная, таранная, ладьевидная, клиновидные и кубовидная кости;
- плюсна - плюсневые кости;
- пальцы - фаланги.
Нужно заметить, что с клинической точки зрения стопа обычно подразделяется функционально на задний (пяточная и таранная кости), средний (клиновидные и кубовидная кости) и передний (плюсневые кости и фаланги) отделы.
1. Голеностопный сустав. Голеностопный сустав представляет собой сустав с одной осью движений, в котором суставная вилка, образованная лодыжками, сочленяется с блоком таранной кости. Он окружен суставной капсулой, которая прикрепляется к костно-хрящевому соединению (за исключением прикрепления на шейке таранной кости). Тонкая капсула усилена медиально дельтовидной связкой, латерально- малоберцовыми связками.
2. Подтаранный сустав. Подтаранный сустав состоит из двух отдельных суставов: таранно-пяточного сзади (заднего подтаранного сустава) и таранно-пяточно-ладьевидного спереди (переднего подтаранного сустава). Обе суставные полости разделены прикреплениями связок (межкостные таранно-пяточные связки), которые проходят в синусе предплюсны и частично перекрываются.
3. Связки. Голеностопный сустав стабилизируют три группы связок:
- дистальный межберцовый синдесмоз с передней и задней межберцовыми связками;
- латеральный связочный комплекс с передней малоберцово-таранной связкой, малоберцово-пяточной связкой и задней мало-берцово-таранной связкой;
- медиально расположенная дельтовидная связка, которая состоит из 4 частей: большеберцово-ладьевидной, большеберцовопяточной, передней и задней большеберцово-таранных и пяточно-ладьевидной.
Большинство связок имеет гомогенно низкую интенсивность сигнала при всех ИП. Жировые включения по ходу связок создают гетерогенный тип сигнала, который может быть полосовидным. Это особенно относится к передней большеберцово-малоберцовой связке, глубокой части дельтовидной связки и задней таранно-малоберцовой связке.
4. Сухожилия. Сухожилия, пересекающие уровень голеностопного сустава, можно разделить на 4 группы:
- медиальная группа состоит из сухожилий задней большеберцовой мышцы, сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца;
- передняя группа состоит из сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца, разгибателя пальцев и третьей малоберцовой мышцы;
- латеральная группа состоит из сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц;
- единственное заднее сухожилие - это ахиллово сухожилие.
Все сухожилия, кроме ахиллова, окружены синовиальными оболочками. Небольшое количество жидкости внутри этих оболочек рассматривается как нормальное. Это особенно относится к сухожилию длинного сгибателя пальцев, так как его оболочка в 20% случаев сообщается с полостью голеностопного сустава.
Сухожилия имеют очень низкую интенсивность сигнала при всех ИП. Однако нужно отметить, что эффект «магического угла» может создавать повышенную интенсивность сигнала от сухожилия, если оно образует угол примерно 55° с направлением магнитного поля. Этот эффект наиболее выражен при использовании ИП с очень коротким ТЕ.
