а) Связки голеностопного сустава. Наиболее частым спортивным повреждением голеностопного сустава является растяжение (дисторзия) связок. Более 80% таких повреждений относятся к латеральному лигаментозному комплексу. При супинационной травме голеностопного сустава первой страдает передняя малоберцово-таранная связка и только затем - более стабильная малоберцово-пяточная связка. Задняя малоберцовотаранная связка наиболее прочная из трех латеральных связок и разрывается только при тяжелой травме.
1. Диагноз. МРТ помогает точно определить степень повреждения связок. Но так как это не влияет существенно на лечение, МРТ показана, как правило, только в случае сопровождающих повреждений, например разрыва хрящевой пластинки или разрыва синдесмоза. Повреждение латеральных связок может подвергаться хирургическому лечению у профессиональных спортсменов, в таких случаях МРТ полезна для определения степени и протяженности повреждения и планирования хирургического лечения.
Характерные признаки при МРТ:
- Передние малоберцово-таранная и большеберцово-малоберцовая (передний синдесмоз) связки, как и синдесмоз, лучше всего отображаются в аксиальной плоскости (см. рис. 1). Наиболее пригодны PDb-ИП, но приемлемой альтернативой может быть T2в-TSE.
Рисунок 1. a-c Анатомия переднего синдесмоза, передней малоберцово-таранной связки и малоберцово-пяточной связки.
а PDв-TSE-изображение в аксиальной плоскости. Интактный передний синдесмоз (передняя большеберцово-малоберцовая связка, стрелка).
b PDв-TSE-изображение в аксиальной плоскости. Передняя малоберцово-таранная связка (стрелка) проходит вперед от верхушки малоберцовой кости.
c PDв-TSE-изображение в аксиальной плоскости. Малоберцово-пяточная связка (стрелка) распространяется кзади и вниз от верхушки малоберцовой кости рядом с сухожилиями малоберцовых мышц (звездочка).
- Малоберцово-пяточная связка наиболее отчетливо визуализируется во фронтальной плоскости (рис. 2). Умеренное подошвенное сгибание стопы улучшает визуализацию этой связки в аксиальной плоскости.
Рисунок 2. a-c Анатомия малоберцово-пяточной связки. PDв-TSE-изображение во фронтальной плоскости. На последовательных срезах можно проследить ход малоберцово-пяточной связки (стрелки) от верхушки малоберцовой кости до латеральной поверхности пяточной кости. Связка проходит медиальнее сухожилий малоберцовых мышц (звездочка).
- Задние малоберцово-таранная и большеберцово-малоберцовая (задний синдесмоз) связки, как правило, распознаются и на аксиальных, и на фронтальных изображениях (рис. 3).
Рисунок 3. а, b Анатомия дельтовидной связки и задней малоберцово-таранной связки.
а PDв-TSE-изображение во фронтальной плоскости. Задняя малоберцово-таранная связка отчетливо отображается на фронтальных срезах (стрелка). Выше виден задний синдесмоз (задняя большеберцово-малоберцовая связка, головка стрелки).
b PDв-TSE-изображение во фронтальной плоскости. Виден косой ход глубокой части дельтовидной связки, которая имеет полосовидную структуру, обусловленную прослойками жировой ткани между пучками волокон связки.
- Острые повреждения связок могут быть классифицированы на основании МР-признаков. Повреждения I степени - легкое растяжение, которое характеризуется нормальной структурой связок с поверхностными участками повышенной интенсивности сигнала вследствие отечности и кровоизлияний. Повреждения II степени - частичный разрыв связок с перерывом связки на часть ее толщины и (или) изменениями МР-сигнала внутри связки. Повреждения III степени представляют собой полный разрыв связки (см. рис. 4, 5).
Часто обнаруживается гематома или отек рядом с разорванной частью связки, а также внутрикостная контузия вблизи места разрыва.
Рисунок 4. а, b Хроническое и острое повреждения передней малоберцово-таранной связки.
а Т2в-TSE-изображение в аксиальной плоскости. Полный разрыв передней малоберцово-таранной связки {стрелка).
b PDв-TSE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости. Рецидивирующее повреждение передней малоберцово-таранной связки {головка стрелки) привело к ее заметному утолщению.
Рисунок 5. а, b Острый разрыв малоберцово-пяточной связки.
а Т2в-Т5Е-изображение в аксиальной плоскости.
b Т1в-SE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости. На обоих изображениях выявляется острый разрыв малоберцово-пяточной связки {стрелка). Разорванная часть связки имеет волнистые очертания. У концов разрыва видны отек и кровоизлияние.
- Хронические повреждения могут вести к утолщению (см. рис. 4) или истончению связки, а также придавать волнистый характер ее очертаниям.
- Рубцовые изменения приводят к снижению интенсивности сигнала от прилежащей жировой ткани при всех ИП.
- Глубокая часть дельтовидной связки (см. рис. 3) имеет в норме полосчатый вид на фронтальных срезах, обусловленный прослойками жировой ткани и между пучками волокон связки. Повреждения дельтовидной связки вызывают гомогенное уменьшение интенсивности сигнала вследствие отека этих жировых прослоек или гематомы.
б) Синдром пазухи предплюсны:
1. Клиническая картина. Синдром пазухи предплюсны проявляется клинически болью в латеральной части голеностопного сустава и чувствительностью при давлении над пазухой. Многие пациенты описывают также ощущение неустойчивости в заднем отделе стопы. Типично облегчение боли при введении местноанестезирующего средства в пазуху предплюсны.
2. Этиология. Синдром синуса предплюсны развивается в большинстве случаев (70%) после травмы. Другие его причины - воспалительные заболевания, например ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, ганглии и деформации стопы. При супинационной травме голеностопного сустава может произойти разрыв межкостных связок после разрыва передней и задней малоберцово-таранных связок. Возможно возникновение нестабильности подтаранного сустава и хроническое раздражение, которое провоцирует и поддерживает синовит.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ выявляются главным образом изменения интенсивности сигнала, обусловленные синовитом.
- Во многих случаях отмечается потеря типичных MP-признаков жировой ткани в пазухе предплюсны с гомогенно низкой интенсивностью сигнала в ней на Т1в-изображениях и высокой интенсивностью на Т2в-изображениях.
3. Прогрессирование. В некоторых случаях может быть хроническое повреждение межкостных связок, которое ведет к мукоидной дегенерации с ганглиями в прилежащих костях (рис. 6). В случае прогрессирования часто развивается вторичный остеоартроз подтаранного сустава.
Рисунок 6. a-c Синдром пазухи предплюсны.
а STIR-изображение в сагиттальной плоскости.
b Т1в-SE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастированием.
c КТ-реконструкция в сагиттальной плоскости (с костным алгоритмом).
На этих изображениях, полученных у пациента с хронической латеральной нестабильностью, выявляется мукоидная кистозная дегенерация межкостных таранно-пяточных связок с внутрикостным ганглием (головки стрелок). На STIR-изображениях отмечается повышенная интенсивность сигнала, которая соответствует сопровождающему синовиту.
в) Сухожилия:
1. Ахиллово сухожилие. Ахиллово сухожилие как наиболее мощное сухожилие в стопе часто подвержено повреждениям. Это общее сухожилие, которым три головки трицепса (икроножной и камбаловидной мышц) прикрепляются к бугру пяточной кости. Полные и частичные разрывы ахиллова сухожилия происходят главным образом у пациентов-спортсменов среднего возраста. Обычно они локализуются на 2-6 см выше прикрепления к пяточному бугру.
Характерные признаки при МРТ:
- Нормальное ахиллово сухожилие имеет гомогенно низкую интенсивность MP-сигнала при всех ИП. На поперечном срезе сухожилие уплощено спереди и имеет выпуклую заднюю поверхность.
- Полный разрыв (рис. 7) выглядит как перерыв волокон сухожилия на всю его толщину. Проксимальная часть сухожилия часто оттягивается вверх вследствие сокращения мышечного брюшка. Отек и кровоизлияние выглядят как участки жидкостного сигнала, прилежащие к свободным концам сухожилия, которые могут быть разлохмаченными.
Рисунок 7. a-c Полный разрыв ахиллова сухожилия.
а Т1в-SE-изображение в сагиттальной плоскости.
b STIR-изображение в сагиттальной плоскости.
c Т2в-TSE-изображение в аксиальной плоскости.
На этих изображениях выявляется разрыв ахиллова сухожилия на всю его толщину (головки стрелок) в области мышечно-сухожильного соединения. Большая гематома окружает концы сухожилия и распространяется далеко вверх, в пространство икроножной мышцы.
- Частичный разрыв проявляется очаговой или линейной зоной повышенной интенсивности сигнала внутри сухожилия, перерывом последнего на часть его толщины и утолщением сухожилия.
MP-признаки частичного разрыва очень сходны с таковыми хронической тендинопатии (рис. 8). При последней также может наблюдаться веретенообразное утолщение сухожилия с очаговым или линейным повышением интенсивности сигнала. Эти изменения сигнала обусловлены главным образом дегенеративным процессом и в меньшей степени воспалительными наслоениями и разрывами волокон внутри сухожилия.
Рисунок 8. a-c Хроническая тендинопатия ахиллова сухожилия с острым частичным разрывом.
а PDв-SE-изображение в сагиттальной плоскости. Веретенообразное утолщение сухожилия (головки стрелок) с множественными участками повышенного сигнала внутри сухожилия, обусловленными главным образом дегенеративными изменениями.
b Т2в-SE-изображение в сагиттальной плоскости, на котором выявляется также острый частичный разрыв сухожилия (стрелка).
c Т2в-TSE-изображение в аксиальной плоскости. Видны частичный разрыв (стрелка) и выпуклость переднего контура, обусловленная веретенообразным утолщением сухожилия.
Дегенеративные изменения внутри сухожилия, так же как и внутренние разрывы волокон, отчетливо выявляются при использовании ИП с коротким ТЕ. Наряду с этим разрывы обнаруживаются также при использовании ИП с длинным ТЕ. Острые частичные разрывы можно отличить от хронической тендинопатии по высокой интенсивности сигнала при длинном ТЕ и по наличию сопутствующего внутрисухожильного кровоизлияния вместе с отеком подкожной и межмышечной жировой клетчатки.
2. Сухожилие задней большеберцовой мышцы. Сухожилие задней большеберцовой мышцы веерообразно прикрепляется к ладьевидной кости. Предотвращая провисание головки таранной кости, оно играет ключевую роль в поддержании продольного свода стопы. Разрывы сухожилия большеберцовой мышцы являются ведущей причиной плоскостопия.
Хронические повреждения этого сухожилия наиболее часто происходят у женщин среднего возраста и ведут к развитию одностороннего плоскостопия (часто без травмы в анамнезе). Предрасполагающими к этим разрывам факторами являются чрезмерно развитая медиальная бугристость ладьевидной кости стопы, нарушение соотношений между таранной и ладьевидной костями и наличие добавочной ладьевидной кости (см. рис. 9).
Рисунок 9. Частичный разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы на фоне добавочной ладьевидной кости. T2в-TSE-изображение в аксиальной плоскости у пациента с добавочной ладьевидной костью (головка стрелки). Виден частичный разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы, которое значительно расширено в месте его прикрепления (стрелка). Сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца (звездочки) выглядят нормальными.
Аксиальные изображения лучше всего пригодны для оценки медиальной группы сухожилий (задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца).
Характерные признаки при МРТ:
- Разрывы сухожилия задней большеберцовой мышцы подразделяют на три типа на основе данных МРТ. Типы I и II - частичные разрывы, тип III - полный разрыв. Эта классификация также применяется к другим сухожилиям в теле (см. рис. 10).
Рисунок 10. а, c Частичный разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы при хронической тендинопатии.
а STIR-изображение в сагиттальной плоскости после травмы (падения с лестницы). Веретенообразное утолщение сухожилия передней большеберцовой мышцы (головки стрелок).
b Т1в-SE-изображение в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования. Распространенные области усиления сигнала, в том числе кольцевидные (головка стрелки), указывают на предшествующие дегенеративные изменения.
- Разрывы I типа характеризуются утолщением сухожилия с изменениями сигнала внутри сухожилия, в основе которых находятся продольное расщепление и участки мукоидной дегенерации. Разрывы II типа характеризуются истончением сухожилия с нормальной или слегка повышенной интенсивностью сигнала внутри него. Разрывы III типа характеризуются полным перерывом сухожилия.
г) Подошвенный фасциит. Наиболее частой причиной боли в пятке (кальканодиния) является подошвенный фасциит, или воспалительные изменения в месте начала подошвенной фасции от пяточной кости. Считают, что подошвенный фасциит обусловлен повторными микротравмами при чрезмерных или нефизиологических нагрузках.
1. Характерные признаки при МРТ:
- На сагиттальных и фронтальных изображениях при всех ИП нормальная подошвенная фасция выявляется как гипоинтенсивная структура толщиной до 3 мм, распространяющаяся от пяточного бугра вперед.
- При подошвенном фасциите фасция утолщена до 6 мм, и внутри нее обнаруживается повышенный сигнал (рис. 11). Часто это сопровождается отеком окружающих мягких тканей и реактивным отеком костного мозга в пяточной кости.
Рисунок 11. а, c Подошвенный фасциит.
а Т1в-SE-изображение в сагиттальной плоскости.
b STIR-изображение в сагиттальной плоскости.
Отмечается утолщение подошвенного апоневроза в месте его прикрепления к пяточной кости (стрелка) с реактивным отеком прилежащего костного мозга (головка стрелки).
2. Дифференциальный диагноз. В отличие от подошвенного фиброматоза, который характеризуется узловатым утолщением подошвенной фасции, утолщение при подошвенном фасциите имеет тенденцию вовлекать длинный отрезок фасции. Главная роль МРТ заключается в исключении других причин боли в пятках, например перелома от перегрузки, повреждения сухожилий и костных ушибов.
д) Неврома Мортона:
1. Определение и клиническая картина. Неврома Мортона представляет собой реактивное поражение переднего отдела стопы, обусловленное периневральным фиброзом и дегенеративными изменениями межплюсневых нервов. Она обнаруживается преимущественно у женщин. Классическая локализация — 2-й или 3-й межпальцевый промежуток на уровне головок плюсневых костей.
В большинстве таких случаев отмечается сильная болезненность переднего отдела стопы. Пациенты жалуются на ощущения электрических разрядов или жгучие боли, которые усиливаются при ходьбе.
2. Характерные признаки при МРТ:
- Невромы Мортона обычно имеют относительно низкую интенсивность сигнала на Т1в- и Т2в-изображениях (рис. 12).
Рисунок 12. а, b Неврома Мортона.
а Т1в-SE-изображение во фронтальной плоскости.
b Т2в-ТSЕ-изображение во фронтальной плоскости.
Образование в форме песочных часов с относительно низкой интенсивностью сигнала (стрелки) выявляется в 3-м межплюсневом промежутке на уровне головок плюсневых костей.
- Поражения наиболее отчетливо отображаются благодаря окружающей жировой ткани на Т1в-изображениях без контрастирования.
- Невромы Мортона имеют низкую интенсивность Т2в-сигнала благодаря большой пропорции соединительной ткани в очаге поражения. Эта гипоинтенсивность позволяет отличить неврому Мортона от межпястного бурсита и невриномы, так как оба последних поражения обычно выглядят гиперинтенсивными на Т2в-изображениях.
е) Слияние костей предплюсны. Слияние костей предплюсны происходит вследствие неполной сегментации их хрящевых закладок. Сообщается о распространенности этих изменений 1-5%. Слияние может быть костным, фиброзным или фибрознохрящевым. Наиболее частые типы - таранно-пяточное и пяточно-ладьевидное слияние -составляют примерно 90% всех случаев.
1. Диагноз. Костное пяточно-ладьевидное слияние легко распознается на рентгенограммах стоп в косой проекции. Однако фиброзное и фиброзно-хрящевое слияния, которые происходят во многих случаях таранно-пяточного слияния, часто скрыты на рентгенограммах. Наиболее часто поражается подтаранная суставная фасетка. МРТ и КТ позволяют обнаружить таранно-пяточное слияние с высокой чувствительностью.
При этом МРТ превосходит КТ, особенно в дифференциальной диагностике между фиброзным слиянием и фиброзно-хрящевым.
2. Характерные признаки при МРТ:
- При костном слиянии костномозговые полости пораженных костей непрерывно переходят друг в друга, и при МРТ выявляется гомогенный сигнал костномозговой интенсивности в месте слияния.
- При фиброзном слиянии контуры прилежащих костей часто неровные и кажутся «сцепленными» друг с другом (рис. 13). Место слияния гипоинтенсивно при всех ИП, и часто выявляется отек прилежащего костного мозга.
Рисунок 13. а, b Пяточно-ладьевидное слияние.
а STIR-изображение в сагиттальной плоскости.
b Т1в-SE-изображение во фронтальной плоскости.
На этих изображениях выявляется скрытое на рентгенограммах пяточно-ладьевидное слияние с реактивным отеком прилежащего костного мозга (головки стрелок). Частично слитые части пяточной и ладьевидной костей обнаруживают типичные неровности контуров. Костномозговой отек в месте прикрепления подошвенного апоневроза наиболее вероятно является результатом нефизиологической нагрузки.
- При фиброзно-хрящевом слиянии отмечается узкая гипоинтенсивная граница в месте слияния, а прилежащие к ней кости обычно имеют более гладкие контуры, чем при фиброзном слиянии.
ж) Рассекающий остеохондроз. Рассекающий остеохондроз, помимо коленного и локтевого суставов, часто поражает голеностопный сустав. Предпочтительное место поражения - медиальный угол таранной кости. Рассекающий остеохондроз - это заболевание подростков и молодых взрослых.
1. Классификация. Рассекающий остеохондроз подразделяется при МРТ на 4 стадии на основе классификации Berndt-Harty:
- I стадия (нормальная рентгенологическая картина). Выявляется нечетко очерченная зона субхондрального отека, гипоинтенсивная на Т1в-изображениях и гиперинтенсивная на Т2в-изображениях.
- II стадия (повышенная плотность субхондральной костной ткани на рентгенограммах): при всех ИП обнаруживается интактный гиалиновый хрящ с субхондральным поражением, отграниченным гипоинтенсивной линией.
- III стадия. Костно-хрящевой фрагмент окаймлен на Т2в-изображениях гиперинтенсивным кольцом прилежащей грануляционной ткани или внутрисуставной жидкости, которая проникает под фрагмент.
- IV стадия характеризуется полным отторжением и смещением фрагмента. Факторами, важными для прогноза и терапии, являются стабильность и жизнеспособность фрагмента, а также целостность подлежащего хряща. Т1в-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани, полученные после контрастирования, могут обеспечить информацию о стабильности и жизнеспособности костно-хрящевого фрагмента. Жизнеспособность фрагмента можно оценить по изображениям с контрастированием.
Если сигнал от окаймления, гиперинтенсивного на Т2в-изображениях, усиливается после контрастирования, это позволяет считать, что окаймление обусловлено грануляционной тканью, а не синовиальной жидкостью, и в этом случае фрагмент более стабильный.
- МР-артрография. MP-артрография является наиболее точным методом оценки степени повреждения суставных хрящей. Интраартикулярная инъекция сильно разведенного раствора Gd обепечивает оптимальный контраст между синовиальной жидкостью и суставным хрящом и более отчетливое отображение изменений хряща.
з) Переломы:
1. Скрытые переломы. Характерные признаки при МРТ:
- МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении рентгенологически скрытых переломов.
- При всех ИП такие переломы обнаруживаются в виде гипоинтенсивной линии с отечными и геморрагическими изменениями в примыкающих костномозговых пространствах.
Переломы костей предплюсны. Такие переломы костей предплюсны, как переломы латерального отростка таранной кости (рис. 14), легко пропустить на рентгенограммах. Перелом этого отростка обычно происходит при тяжелой травме от сильного удара (например, при ДТП) или растяжения при катании на сноуборде («голеностопный сустав сноубордистов»). Большинство таких повреждений скрыто на рентгенограммах, в то время как они отчетливо визуализируются на фронтальных и сагиттальных МР-изображениях.
Рисунок 14. а, b Скрытый на рентгенограммах перелом латерального отростка таранной кости («голеностопный сустав сноубордиста»).
а PDв-TSE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости.
b PDв-TSE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной плоскости.
Выявляется перелом латерального отростка таранной кости, возникший во время катания на сноуборде и сопровождающийся растяжением голеностопного сустава. Линия перелома (головки стрелок) отчетливо визуализируется в обеих плоскостях.
- Отрывные костно-хрящевые переломы в виде «черепиц». Эти повреждения часто сопутствуют супинаторной травме, которая может привести к откалыванию хрящевых и костно-хрящевых фрагментов (рис. 15). Они также лучше всего выявляются на фронтальных и сагиттальных МР-срезах.
Рисунок 15. Черепицеобразный отрыв после растяжения. PDb-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости. Типичное повреждение, сопровождающее растяжение голеностопного сустава: костно-хрящевой отрыв черепицеобразного фрагмента. Заметьте сопровождающий выпот в суставе и ушиб прилежащего участка таранной кости.
2. Переломы от перегрузки и переломы от недостаточности:
- Патогенез. Переломы от перегрузки и переломы от недостаточности обусловлены повторными нагрузками на кости, при которых на кость воздействуют силы ниже порога, необходимого для того, чтобы вызвать острый перелом. Переломы от перегрузки обусловлены чрезмерной нагрузкой, действующей на здоровые кости, тогда как переломы от недостаточности возникают вследствие обычных нагрузок, которым подвергаются патологически измененные кости.
Исходными заболеваниями могут быть остеопороз, ревматоидный полиартрит и болезнь Педжета. Переломы от недостаточности в стопе часто поражают пяточную кость. Предпочтительными локализациями переломов от перегрузки в стопе являются II и III плюсневые кости. Относительно часто встречается также сагиттальный перелом средней трети ладьевидной кости.
- Диагноз. Костная сцинтиграфия и МРТ очень чувствительны в диагностике переломов от перегрузки и переломов от недостаточности. При сцинтиграфии выявляется заметно повышенный захват РФП в месте перелома благодаря повышенной остеобластической активности. МРТ обладает примерно той же самой чувствительностью, что и остеосцинтиграфия, но имеет преимущество более высокой специфичности.
Характерные признаки при МРТ:
- Прежде чем происходит перелом, повторные нагрузки стимулируют процессы перестройки костной ткани, что сопровождается отеком и кровоизлияниями в костный мозг, а также повышенной остеобластической активностью. Эти процессы, называющиеся реакция на перегрузку, проявляются в MP-картине так же, как и костные ушибы. Костный мозг перегруженной кости обнаруживает низкую интенсивность сигнала на Т1в-изображениях и высокую интенсивность - на Т2в-изображениях.
- Когда перелом уже произошел, дополнительно видна гипоинтенсивная линия при всех ИП.
- В диафизах плюсневых костей обычно обнаруживается гипоинтенсивная линия, проходящая параллельно кортикальному слою*. Она сопровождается пластинчатой периостальной реакцией.
P.S. * Линия просветления (перелома) при повреждениях плюсневых костей, обусловленных статико-динамической перегрузкой, обычно пересекает кортикальный слой в косом направлении.
- Излечение более старых переломов от перегрузки характеризуется плотными периостальными наслоениями с утолщением кортикального слоя (кортикальный гиперостоз).
