а) Анатомия. Самая крупная из слюнных желез - околоушная, расположенная спереди от наружного слухового прохода на жевательной мышце и ветви нижней челюсти. Околоушная железа имеет продолжение в глубину, которое проходит медиально позади нижней челюсти по направлению к крыловидной ямке. В кра-ниокаудальном направлении железа имеет протяженность от скуловой дуги до угла нижней челюсти.
Лицевой нерв входит в богатую жиром околоушную железу ниже шилососцевидного отверстия и делится на две или три главные ветви. Выводной проток железы околоушный проток - выходит спереди от железы, проходит через жевательную и щечную мышцы и открывается в верхней части преддверия полости рта на уровне второго верхнего моляра. Околоушная железа ограничена околоушной фасцией.
Подчелюстная железа расположена между нижней челюстью и двубрюшной мышцей и ограничена в глубине челюстно-подъязычной мышцей. Ее выводной проток - подчелюстной проток - проходит вокруг заднего края этой мышцы, поворачивает медиально к подъязычной железе и открывается на подъязычном сосочке, часто совместно с выводным протоком подъязычной железы.
Подъязычная железа лежит на челюстно-подъязычной мышце, распространяется латерально до нижней челюсти и медиально до подбородочно-язычной мышцы. Ряд малых подъязычных желез отличаются от главной подъязычной железы и имеют отдельные выводные протоки. Главный подъязычный проток дренирует переднюю часть главной железы.
б) Врожденные заболевания. Встречается аплазия одной или нескольких слюнных желез и их выводных протоков. Врожденные кистозные изменения наиболее часто наблюдаются в околоушной железе и часто не проявляются клиническими симптомами до зрелого возраста (симптомы могут быть обусловлены воспалительными осложнениями). Различают три типа врожденных кистозных поражений: кисты жаберных дуг, лимфоэпителиальные кисты и дермоидные кисты.
в) Воспалительные заболевания:
1. К острым воспалительным заболеваниям слюнных желез относится вирусный паротит (свинка), который поражает преимущественно детей и подростков. Многие воспалительные заболевания возникают вследствие нарушенного оттока, особенно при сиалолитиазе. В выявлении сиалолитиаза доминирующее значение принадлежит рентгенографии и сиалографии.
2. Хронические воспалительные болезни слюнных желез являются следствием рецидивирующих вспышек острого воспаления и также часто сопровождают гранулематозные поражения.
Характерные признаки при МРТ:
- При остром сиалоадените слюнные железы могут быть увеличены и терять четкость контуров. Интенсивность Т2в-сигнала повышена вследствие перифокального отека. После введения контрастного средства отмечается усиление сигнала от нормальных желез, которое становится еще более интенсивным при сиалоадените, распространяясь и на воспаленные окружающие ткани.
- Хроническое воспаление характеризуется длительным увеличением железы, сигнал от которой низкий на Т1в-изображениях и средний или высокий на Т2в-изображениях.
- Очаги усиления сигнала после контрастирования означают локальное воспаление.
- В далеко зашедшей стадии часто наблюдаются фиброз со сморщиванием железы и сниженная интенсивность МР-сигнала.
3. Синдром Шегрена. Синдром Шегрена представляет собой аутоиммунное заболевание, поражающее экзокринные железы, характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией железистой паренхимы.
Характерные признаки при МРТ:
- При КТ и МРТ в типичных случаях обнаруживаются сотовая структура или кистоподобные изменения с низкой интенсивностью Т1в-сигнала и высокой интенсивностью Т2в-сигнала.
- Саркоидоз приводит к изменениям желез, напоминающим хронические воспаления.
г) Приобретенные кисты. К неопухолевым кистозным образованиям относятся врожденные кисты, а также приобретенные кисты слюнных желез, наиболее часто наблюдаемые в подъязычных и подчелюстных железах. Они обычно являются результатом обструкции протоков камнем, воспалительными стриктурами или травмы (ретенционные кисты).
Более часто поражаются подчелюстные железы. Ретенционные кисты в подъязычной железе называются ранулами. «Погруженная ранула» возникает вследствие разрыва стенки ранулы и образования псевдокисты, которая распространяется в подбородочное пространство через щель в челюстно-подъязычной мышце.
Характерные признаки при МРТ:
- Эти кисты обнаруживают высокую гомогенную интенсивность Т2в-сигнала и низкую интенсивность Т1в-сигнала. Может наблюдаться тонкая кайма контрастного усиления.
д) Доброкачественные опухоли:
1. Плеоморфная аденома. Наиболее частая опухоль слюнных желез -это доброкачественная смешанная опухоль, или плеоморфная аденома, которая обычно выявляется в околоушной железе. В большинстве случаев это солитарное поражение с закругленными четкими контурами.
Характерные признаки при МРТ:
- Интенсивность сигнала от этих опухолей на Т1в-изображениях колеблется от низкой до средней, а на Т2в-изображениях - от средней до высокой. Сигнал от крупных опухолей более гетерогенный вследствие некроза, обызвествлений и внутриопухолевых кровоизлияний.
- Сигнал от плеоморфной аденомы слегка усиливается после контрастирования, и усиление более негомогенное в крупных опухолях.
- Относительно часто плеоморфная аденома подвергается малигнизации на протяжении длительных сроков наблюдения. Особенно подозрителен на озлокачествление низкий Т2в-сигнал.
2. Цистаденолимфома (опухоль Вартина). Цистаденолимфома - вторая по частоте опухоль околоушной железы. Она часто бывает двусторонней.
Характерные признаки при МРТ:
- Солидная цистаденолимфома похожа на плеоморфную аденому низкой интенсивностью Т1в-сигнала и высокой интенсивностью Т2в-сигнала, но часто отличается наличием кистозного компонента (рис. ниже).
Цистаденолимфома правой околоушной железы. Т1в-изображение во фронтальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани (TR=572 мс, ТЕ=15 мс) после введения контрастного средства. Ограниченное образование в нижней части правой околоушной железы с низкой интенсивностью сигнала в центре и повышением по периферии
3. Редкие доброкачественные опухоли слюнных желез. В эту группу входят аденомы, цистаденомы, лимфангиомы, липомы и неврогенные опухоли.
е) Злокачественные опухоли слюнных желез:
1. Аденокарцинома. Аденокарцинома представляет собой наиболее часто встречающуюся опухоль слюнных желез. Она преимущественно поражает околоушную железу. Аденокарциномы имеют разную степень злокачественности с соответствующими вариациями в агрессивности.
Диагноз устанавливается на основании выявления инвазивной опухоли с неспецифическими характеристиками сигнала, которая распространяется за пределы железы. Клинически часто отмечается паралич лицевого нерва.
2. Мукоэпидермоидный рак. Мукоэпидермоидный рак может быть разной степени злокачественности и тоже довольно часто возникает в околоушной железе. Высокодифференцированные опухоли имеют черты плеоморфной аденомы, а опухоли с низкой степенью клеточной дифференцировки обнаруживают инвазивный деструктивный тип роста.
Характерные признаки при МРТ:
- Низкодифференцированные опухоли на Т1в- и Т2в-изображениях имеют интенсивность сигнала от средней до низкой.
Высокодифференцированные опухоли могут содержать четко очерченные кисты и участки обызвествления.
3. Аденоидно-кистозный рак. Аденоидно-кистозный рак возникает в очень мелких (в дне полости рта) и мелких слюнных железах. Лимфогенные метастазы редки, но опухоль рано метастазирует гематогенно и распространяется периневрально с образованием сателлитов или сегментарных поражений. Этим объясняется высокая частота рецидивов после хирургического удаления опухоли.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ часто выявляется расширение нервных стволов (например, лицевого или нижнечелюстного нервов) и усиление сигнала от них после контрастирования, а также агрессивный инфильтративный опухолевый рост вокруг пораженной железы и в основании черепа.
4. Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак слюнных желез обычно локализуется в околоушной железе и развивается на фоне метаплазии (например, обусловленной хроническим воспалением).
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ обнаруживается инвазивная опухоль с неспецифическими характеристиками сигнала.
5. Метастазы. Околоушная железа - самое частое место метастатического поражения среди всех слюнных желез. Метастазы обнаруживаются главным образом в интрагландулярных лимфатических узлах. Главной локализацией первичной опухоли при этом является область головы и шеи, часто в околоушную железу метастазирует меланома.
