а) Анатомия. Мощные выйные мышцы представляют собой верхнее продолжение аутохтонных мышц спины, они располагаются сзади и латерально от шейного отдела позвоночника. По бокам они граничат с трапециевидной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку. Спереди от тел шейных позвонков проходят узкие длинная мышца головы и длинная мышца шеи, а дальше спереди - висцеральное пространство шеи, которое окружает глотку, шейные отделы пищевода и трахеи, гортань, щитовидную и околощитовидные железы.
Главные сосудисто-нервные структуры, состоящие из общей сонной артерии, наружной и внутренней сонных артерий, внутренней яремной вены, симпатического ствола и блуждающего нерва, проходят сзади и латерально от висцерального пространства.
Поверхностная анатомия шеи определяется передним и латеральным треугольниками шеи. Передний треугольник, или передняя область шеи, ограничен нижней челюстью и грудино-ключично-сосцевидными мышцами. В нем проходят сосудисто-нервные пучки и внутренние органы. Латеральный треугольник, или латеральная область шеи, ограничен на каждой стороне грудино-ключично-сосцевидной мышцей, трапециевидной мышцей и ключицей. Через его нижнюю часть проходят нервы и сосуды к руке.
Шейные лимфатические узлы, по классификации American Joint Committee of Cancer (AJCC), делятся на 7 групп или уровней (табл. 3).
Главная задача МРТ шеи заключается в оценке лимфатических узлов. Поэтому важно знать топографическую анатомию и местоположение лимфатических узлов шеи.
Щитовидная железа расположена спереди и латерально от гортани и трахеи. Она состоит из двух часто асимметричных долей, которые охватывают трахею и соединены спереди перешейком. Кверху от перешейка часто отходит отросток, который называют пирамидальной долей. Железа покрыта плотной фиброзной капсулой.
Околощитовидные железы (обычно их 4) расположены вдоль задней и заднелатеральной поверхностей долей щитовидной железы, под ее капсулой. Размеры этих желез составляют примерно 8 мм.
б) Врожденные заболевания:
1. Срединные кисты шеи. Срединные кисты шеи развиваются из незаросшего щитовидно-язычного протока. Кисты возникают из его сохранившегося секреторного эпителия. Срединные кисты шеи располагаются обычно на подподъязычном уровне, но могут возникать в любом месте по ходу щитовидно-язычного протока вплоть до слепого отверстия.
Характерные признаки при МРТ:
• Интенсивность Т1в-сигнала от срединных кист шеи вариабельна в зависимости от содержания в них белка (тиреоглобулина) и возможных инфекционно-воспалительных осложнений.
• Для этих кист типична высокая интенсивность Т2в-сигнала, а сигнал от их тонкой стенки усиливается после введения контрастного средства (рис. 1).
Рисунок 1. Киста щитовидно-язычного протока. Т2в-изображение в сагиттальной плоскости (TR=3000 мс, ТЕ=90 мс). Отмечается гомогенное четко очерченное образование с высокой интенсивностью Т2в-сигнала в центре тела языка. Эта картина соответствует кисте, возникшей из остатков щитовидно-язычного протока
2. Латеральные кисты шеи. Латеральные кисты шеи происходят из остатков 2-й и иногда 3-й жаберной дуги. Многие из этих кист образуют свищевой ход, который ведет от ротоглотки к отверстию в коже вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Характерные признаки при МРТ:
- Характеристики Т1в-сигнала варьируют от гипоинтенсивности до гиперинтенсивности при высокой интенсивности Т2в-сигнала.
- Стенка кисты обычно тонкая, однако в результате воспаления лимфатическая ткань в этой стенке может обусловить ее неравномерное утолщение.
в) Воспалительные заболевания:
1. Флегмона и абсцесс шеи. Флегмона шеи сопровождается плохо отграниченной областью воспалительного тканевого отека с неотчетливым отображением специфических тканевых компонентов (рис. 2). Частой сопровождающей находкой является лимфаденопатия. Выявление входных ворот и устранение воспалительного очага представляют собой наиболее частые меры по предотвращению рецидивов.
Рисунок 2. Мастоидит с распространением на мягкие ткани шеи (мастоидит Бецольда). Т2в-изображение во фронтальной плоскости (TR=3331 мс, ТЕ=90 мс). Воспалительный очаг с высокой интенсивностью Т2в-сигнала в правом сосцевидном отростке, преимущественно в его верхушке. Воспалительный процесс распространяется вниз по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы в мягкие ткани шеи
При абсцессах и флегмонах шеи важно установить входные ворота инфекции, которые часто находятся в области миндалин, полости рта и особенно зубов.
Характерные признаки при МРТ:
- При определении протяженности флегмоны очень чувствительны Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани. Следует обратить внимание на возможные осложнения, такие как стеноз дыхательных путей и переход процесса на средостение.
- Абсцесс обычно демонстрирует высокую интен-сивностьТ2в-сигнала. На Т1в-изображениях видна преимущественно гипоинтенсивная область центрального разжижения, после введения контрастного средства усиливается ободок капсулы.
2. Флебит яремных вен. Флебит яремных вен часто сопровождает введение центрального венозного катетера. Иногда воспаление может быть восходящим от подключичной вены.
Характерные признаки при МРТ:
- Обычно обнаруживается утолщение яремной вены, а также усиление сигнала от ее стенки после контрастирования. Отмечается также сопутствующая воспалительная реакция окружающих тканей.
- Тромбоз вены ведет к потере сигнала от кровотока, отмечается также гиперинтенсивность на Т2в- и особенно Т1в-изображениях.
3. Тиреоидит. Воспалительные заболевания щитовидной железы: острый гнойный тиреоидит, подострый тиреоидит де Кервена, хронический лимфоцитарный тиреоидит Хашимото и хронический тиреоидит Риделя. Послойные исследования не позволяют отличить эти формы друг от друга.
Характерные признаки при МРТ:
- Хронический тиреоидит Риделя - это единственная форма, при которой в типичных случаях обнаруживается низкая интенсивность сигнала на Т1в- и Т2в-изображениях как результат выраженного фиброза.
- При остальных формах тиреоидита выявляется низкая интенсивность Т1в-сигнала и высокая негомогенная интенсивность Т2в-сигнала.
г) Доброкачественные опухоли:
1. Липомы. Липомы - четко отграниченные, медленно растущие опухоли с ровными контурами и гомогенной внутренней структурой.
Характерные признаки при МРТ:
- При липомах обычно обнаруживается высокая интенсивность Т1в-сигнала и умеренно гиперинтенсивный Т2в-сигнал. Потеря интенсивности при ИП с подавлением сигнала от жировой ткани подтверждает диагноз липомы.
- Негомогенная интенсивность сигнала от жировой ткани и усиление после введения контрастного средства могут означать саркоматозную трансформацию липомы.
- Распространенные скопления жировой ткани с септами обнаруживаются при болезни Маделунга*.
- Болезнь Маделунга - врожденное заболевание, проявляющееся множественными симметричными липомами в верхней части спины, шеи и плеч.
2. Нейрогенные опухоли. К ним относятся главным образом нейрофибромы и невриномы, которые чаще всего возникают из блуждающего нерва, подъязычного нерва, симпатических нервных волокон и мелких периферических двигательных и чувствительных ветвей. Невриномы блуждающего нерва имеют тенденцию расти по ходу главных кровеносных сосудов шеи.
Характерные признаки при МРТ:
- Опухоли нервных стволов имеют среднюю интенсивность Т1в-сигнала и высокую интенсивность Т2в-сигнала. Сигнал от них усиливается после введения контрастного средства, часто обнаруживая негомогенность, обусловленную кистозными изменениями.
3. Параганглиомы. Опухоли яремного гломуса развиваются в основании черепа, в то время как опухоли вагусного гломуса и каротидного тела располагаются в области шеи. Опухоли каротидного тела обычно находятся в области бифуркации общей сонной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Опухоли вагусного гломуса локализуются сзади от главных шейных сосудов, смещая их кпереди.
Характерные признаки при МРТ:
- При параганглиомах на Т2в-изображениях отмечается картина «соли с перцем», обусловленная «пустотами» сигнала за счет многочисленных опухолевых сосудов внутри гиперинтенсивного образования.
- Сигнал от гломусной опухоли интенсивно усиливается после введения контрастного средства (рис. 3, 4).
Рисунок 3. a-с Гломусная опухоль с поражением яремного и барабанного гломусов слева. Серия Т1 в-изображений в аксиальной плоскости (TR=586 мс, ТЕ=14 мс).
а Патологическое образование с интенсивно усилившимся после контрастирования сигналом по заднему краю пирамиды височной кости, распространяющееся до ската и выпячивающееся в направлении левого полушария мозжечка. Усиление сигнала в самой пирамиде обусловлено опухолевой инфильтрацией.
b Образование по заднему краю пирамиды височной кости с пятнистым усилением сигнала после введения контрастного средства, распространяющееся в яремное отверстие.
c Относительно четко очерченный эллиптической формы компонент опухоли ниже основания черепа, расположенный спереди и латерально от атланта. Опухоль обрастает заднюю поверхность внутренней сонной артерии, смещая ее кпереди
Рисунок 4. а, b Опухоль каротидного тела:
а Т1в-изображение в аксиальной плоскости (TR=418 мс, ТЕ=12 мс). Опухоль с интенсивным контрастным усилением в области бифуркации сонной артерии с отчетливой визуализацией внутриопухолевых сосудов. Имеется латеральное смещение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
b Цифровая субтракционная ангиограмма общей сонной артерии. Сильно гиперваскуляризированная опухоль, раздвигающая бифуркацию сонной артерии. Опухоль кровоснабжается многочисленными мелкими ветвями из наружной и внутренней сонных артерий.
- Узловой или диффузный зоб часто может иметь сильно гетерогенный сигнал с преобладанием сигнала высокой интенсивности на Т1в-изображениях и негомогенной интенсивностью на Т2в-изображениях. Могут обнаруживаться признаки кровоизлияний, обызвествлений и кист, которые обычно дают высокоинтенсивный Т1 в-сигнал (благодаря кровоизлияниям или высокому содержанию коллоида в кистах).
- Аденомы щитовидной железы - отграниченные, часто солитарные опухоли, гиперинтенсивные на Т2в-изображениях и обнаруживающие заметное контрастное усиление.
- МРТ при зобе должна дополняться радионуклидными функциональными исследованиями.
Аденомы околощитовидных желез представляют диагностическую проблему, поскольку могут иметь эктопическую локализацию в шее или в переднем средостении и их трудно отличить от лимфатических узлов. В этом случае дополнительную информацию могут обеспечить радионуклидные исследования.
д) Злокачественные опухоли:
1. Злокачественные поражения лимфатических узлов. Шея является излюбленной областью локализации первичных злокачественных лимфом и метастазов в лимфатические узлы.
Признаками злокачественного поражения лимфатических узлов на диагностических изображениях могут быть:
- округлая форма (отношение продольного диаметра к поперечному <2);
- диаметр >10 мм (в области угла нижней челюсти >15 мм);
- расположение группами;
- центральный некроз;
- инфильтративный деструктивный рост.
Злокачественные лимфомы обычно имеют более гомогенную внутреннюю структуру, чем метастазы, и менее склонны к инфильтративному росту.
Характерные признаки при МРТ:
- Злокачественные поражения лимфатических узлов имеют высокую негомогенную интенсивность сигнала на Т2в-изображениях и низкую интенсивность на Т1в-изображениях.
- Центральный некроз наиболее надежно выявляется на Т1в-изображениях с контрастированием и подавлением сигнала от жировой ткани.
- Усиление интенсивности сигнала от лимфатических узлов при введении контрастных средств -это, преимущественно, неспецифический признак. Оно сопровождает специфические и неспецифические воспалительные изменения так же, как и опухоли.
МРТ не позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли щитовидной железы от злокачественных, отсутствуют также и надежные дифференциально-диагностические томографические критерии для специфических форм рака щитовидной железы. Известно, что папиллярный рак имеет тенденцию к относительно благоприятному прогнозу, при этой форме часто вовлекаются в процесс лимфатические узлы, возникают кисты и обызвествления.
Фолликулярный рак имеет большую склонность к гематогенному распространению и худший прогноз. Анапластический рак при низкой клеточной дифференцировке часто содержит обызвествления. При этой форме рака в пораженных метастазами лимфатических узлах часто имеются области центрального некроза и отмечается быстрая инфильтрация прилежащих сосудов. Медуллярный рак, который происходит из С-клеток щитовидной железы, распространяется лимфогенным путем и часто метастазирует в кости.
Главная роль МРТ - исследование состояния лимфатических узлов и выявление инфильтрации прилежащих структур: сосудов, воздухоносных путей и нервов.
е) Резюме. MPT области лица и шеи является полезным дополнением КТ (включая КТ пирамид височной кости с высоким разрешением и КТ во фронтальной плоскости) для оценки протяженности опухолевых и воспалительных изменений.
Она особенно полезна на границах между анатомическими пространствами, например в области основания черепа, где МРТ позволяет надежно выявить вовлечение в процесс оболочек или вещества головного мозга при заболеваниях околоносовых пазух. МРТ дает также возможность точно определить топографические соотношения поражений полости носа, околоносовых пазух и глазниц, помогая отобрать пациентов для хирургического лечения и осуществить его планирование. Кроме того, МРТ с контрастированием позволяет определить, является ли причиной обструкции пазух опухоль или задержка секрета.
В случае таких опухолей, как гиперваскулярные фибромы носоглотки или параганглиомы, типичная локализация поражения и характеристики MP-сигнала обеспечивают с высокой достоверностью дифференциальную диагностику.
При опухолях полости рта, языка, ротоглотки и гортаноглотки (это, главным образом, плоскоклеточный рак) возможность получения многоплоскостных изображений и относительно низкое образование артефактов при МРТ помогают установить локализацию опухоли относительно окружающих тканей с более высокой чувствительностью и точностью, чем другие методы.
Специальные ИП (IR) могут обеспечить исключительно высокую контрастность визуализации лимфатических узлов, позволяя надежно документировать их состояние.
Многоплоскостныс возможности МРТ также полезны для точной локализации рака гортани, которая важна при выборе лечения.
Дифференциальный диагноз кистозных поражений шеи включает некроз лимфатических узлов, срединные и латеральные кисты шеи, ларингоцеле, ранулы и другие кистозные образования, исходящие из слюнных желез, лимфангиомы и кистозные поражения щитовидной железы.
При болезнях щитовидной железы трудно отличить доброкачественные поражения от злокачественных, пользуясь только послойной визуализацией, пока не появились типичные признаки инфильтрации и деструкции. Однако МРТ дает возможность исследовать топографические отношения поражений щитовидной и околощитовидных желез и оценить состояние лимфатических узлов.
МРТ играет важную роль в диагностике воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, особенно в окологлоточном пространстве. Она более чувствительна, чем КТ, при выявлении некоторых осложнений, например заглоточного абсцесса, спондилита и дисцита.
