1. Гортаноглотка. Гортаноглотка образована грушевидными синусами, которые располагаются по сторонам от входа в гортань. Грушевидные синусы ведут ко входу в пищевод, оканчиваясь перстневидно-глоточными мышцами. Гортаноглотка ограничена латерально мышечной стенкой глотки и щитовидным хрящом, а медиально - черпало-надгортанными складками.
2. Гортань. Хрящевой остов гортани, который с возрастом в различной степени подвергается кальцификации, состоит из щитовидного хряща, сочленяющегося с ним перстневидного хряща и черпаловидных хрящей, которые сидят на пластинке перстневидного хряща.
Надгортанник прикреплен к внутренней поверхности щитовидного хряща лигаментозной ножкой - петиолой.
Ниже входа в гортань, который окружен верхним краем надгортанника и черпало-надгортанными складками, парные желудочковые складки и голосовые складки делят гортань на последовательно расположенные отделы: преддверие, распространяющееся от входа в гортань до желудочковых складок; гортанные желудочки, расположенные между желудочковыми складками и голосовыми складками, и подскладочное пространство (ниже голосовых складок).
б) Врожденные заболевания:
1. Аномалии развития жаберных дуг. Это очень редкие состояния, характеризующиеся мешковидными выпячиваниями, исходящими из грушевидных синусов. Они предрасполагают к воспалительным осложнениям.
2. Ларинго- и фарингоцеле. Ларингоцеле происходят из гортанных желудочков и могут быть как врожденными, так и приобретенными. Ларингоцеле с уровнями жидкости порой трудно отличить от боковых кист шеи или кистозных лимфангиом, но легче диагностировать, если они заполнены воздухом. Сходные протрузии также могут образовывать фарингоцеле.
в) Воспалительные заболевания. Неосложненные неспецифические воспаления обычно не требуют визуализации. КТ может быть на практике более оправданным методом для оценки стенозов воздухоносных путей, особенно в острых случаях.
Специфические воспаления (туберкулез и другие гранулематозные заболевания гранулематоз Вегенера, саркоидоз, а также микозы, которые поражают главным образом пациентов с недостаточностью иммунной системы) ведут к значительному утолщению слизистой оболочки, некрозам и изъязвлениям. Протяженность этих изменений можно точно оценить посредством МРТ.
г) Доброкачественные опухоли:
1. Гортаноглотка. Доброкачественные опухоли гортаноглотки встречаются редко. Примерами их могут быть:
- аденомы мелких слюнных желез;
- липомы, которые могут также возникать и в гортани.
2. Гортань. Узелки на голосовых складках представляют собой часто встречающиеся доброкачественные изменения, которые не являются истинными опухолями и не требуют оценки посредством томографии.
Папилломы и папилломатоз наблюдаются преимущественно у детей и могут образовывать распространенные интралариигеальные полипоидные опухоли. Несмотря на доброкачественное гистологическое строение, возможны рецидивы.
Другие доброкачественные опухоли, поражающие гортань:
- гемангиомы;
- лейомиомы и рабдомиомы;
- нейрогенные опухоли;
- хондромы.
Хондромы, которые возникают из хрящевого остова гортани, лучше всего оцениваются посредством КТ благодаря кальцифицированному матриксу этих опухолей. Некоторые из них могут подвергаться малигнизации с развитием хондросаркомы.
д) Злокачественные опухоли:
1. Рак гортаноглотки. Наиболее часто здесь встречается плоскоклеточный рак. Клинически он проявляется не сразу, и его проявления выражаются в дисфагии или метастазах. Поскольку такие опухоли могут расти под слизистой оболочкой, томографическая визуализация играет важную роль в оценке их распространенности.
Особенно важно подтвердить или исключить инвазию гортани. Опухоли грушевидного синуса инфильтрируют основание языка, преднадгортанниковое пространство, нижнюю тонзиллярную ямку, черпало-надгортанные складки и заднюю стенку гортаноглотки. В то же время рак подперстневидной части гортаноглотки часто прорастает в гортань. Опухоли задней стенки гортаноглотки могут распространяться на ротоглотку или вниз, на шейный отдел пищевода.
Инфильтрация предпозвоночного пространства с инвазией прсвертебральных мышц и самого позвоночника значительно влияет на планирование лечения.
Характерные признаки при МРТ:
- Эти опухоли имеют неспецифические характеристики с высокой интенсивностью Т2-сигнала и низкой интенсивностью Т1-сигнала. Усиление после контрастирования препаратами гадолиния интенсивное, но часто негомогенное вследствие внутриопухолевых регрессивных изменений.
- Лимфомы гортаноглотки имеют сходные характеристики сигнала, но обычно обнаруживают более гомогенное контрастное усиление (особенности их роста описаны выше).
Роль МРТ заключается в том, чтобы обнаружить инфильтрацию гортани и предпозвоночного пространства, а также вовлечение в процесс лимфатических узлов.
2. Рак гортани. Диагноз плоскоклеточного рака гортани основывается главным образом на клиническом исследовании и эндоскопии. Цель томографического исследования - оценить глубину опухолевой инвазии, вовлечение в процесс хрящей и прорастание окружающих структур. Очень важно определить протяженность первичной опухоли (определение Т-стадии, табл. 2) при наличии выбора из ряда хирургических и других методов лечения.
Лимфатические узлы раньше всего вовлекаются в процесс при раке преддверия гортани и собственно гортани. Их поражение запаздывает при раке подскладочного пространства и особенно при опухолях голосовых складок. Опухоли верхнего отдела гортани метастазируют главным образом в предгортанную и верхнюю яремную группы лимфатических узлов, в то время как опухоли подскладочного пространства имеют тенденцию к распространению на среднюю и нижнюю группы яремных узлов и на паратрахеальные узлы (рис. ниже).
Рак гортани. Т1в-изображения в аксиальной плоскости после контрастирования (TR=600 мс, ТЕ=15 мс). Опухоль гортани слева с распространением на верхний отдел гортани, инфильтрацией надгортанника и метастазами в шейные лимфатические узлы
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ обладает возможностью многоплоскостной оценки протяженности интраларингеальных опухолей, но спиральная КТ с многоплоскостным переформатированием часто дает лучшие результаты (так как может подавлять артефакты от движений, например, от глотания).
- Эти соображения неприменимы к оценке экстраларингеального распространения, например, в преднадгортанное пространство, к основанию языка, а также вовлечения в процесс предпозвоночного пространства и позвоночника.
- Опухоли имеют высокую интенсивность Т2в-сигнала и низкую интенсивность Т1в-сигнала. Они примерно изоинтенсивны мышцам и обнаруживают заметное контрастное усиление. Однако даже при МРТ трудно получить отчетливое представление о границах распространения опухоли из-за реактивных воспалительных изменений по ее краям.
- КТ с тонкими срезами превосходит МРТ в оценке вовлечения в процесс и деструкции хрящевого остова гортани.
3. Другие злокачественные опухоли гортани. К ним относятся аденоидно-кистозный рак, рак из мелких слюнных желез и саркомы, особенно хондросаркомы хрящей гортани, которые характеризуются деструктивным ростом и аморфным обызвествлением.
