МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием (MP-маммография) особенно чувствительна при выявлении инвазивного рака молочной железы (РМЖ). В последние годы она заняла признанное место в визуализации молочных желез наряду со стандартными методами - маммографией и УЗИ.
а) Показания. Главными показаниями к МР-маммографии являются:
- предоперационное исключение многофокусного поражения или вторичного рака контралатеральной молочной железы у пациентов с уже установленным диагнозом РМЖ;
- дифференциальная диагностика между послеоперационными рубцами и рецидивом рака;
- гистологически подтвержденный РМЖ без выявленного первичного очага («рак с невыясненной первичной локализацией» - CUP*-синдром).
P.S. * Cancer of unknown primary - рак невыясненной первичной локализации.
Выявленные при маммографии или УЗИ поражения молочной железы неясной природы, как правило, не являются показанием к МР-маммографии, так как вопрос об их природе может быть быстро, точно и с небольшими затратами решен посредством чрескожной биопсии.
Возможны исключения из этого правила - ситуации, в которых очаги поражения не могут быть точно локализованы обычными методами (например, множественные фокусы; фокусы, которые визуализируются при маммографии только в одной проекции, или неотчетливо пальпируемые образования в железе, не получающие отображения при маммографии или УЗИ).
В некоторых исследованиях МР-маммография успешно использовалась для раннего выявления РМЖ у женщин в предклимактерическом периоде с генетически обусловленным риском рака. Однако МР-маммография мало пригодна для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными микрокальцинатами или для исключения злокачественной опухоли у женщин с воспалительными заболеваниями молочных желез.
б) Планирование исследования и подготовка пациентки:
1. Анамнез. Детальная клиническая информация, исчерпывающий анамнез и предшествующие маммография и УЗИ - основы планирования и интерпретации МР-маммографии.
Когда пациентка приходит на исследование, она должна быть опрошена с целью исключения противопоказаний (например, наличие установленного водителя сердечного ритма) и информирована о том, что оптимальным временем для МР-маммографии у женщин в предклимактерическом периоде является 2-я неделя менструального цикла (7-14 дней после начала менструации), так как в эти сроки сигнал от нормальной паренхимы железы в наименьшей степени усиливается после контрастирования.
Анамнез можно адекватно собрать путем заполнения пациенткой короткой анкеты (табл. 1) перед исследованием.
2. Разъяснение сути исследования. При информировании пациентки врач должен коротко описать ряд моментов процедуры (например, укладка, уровень шума, введение контрастного средства) и объяснить проблемы, связанные с артефактами от движений, чтобы достигнуть возможно более тесного контакта с пациенткой. Рекомендуется также провести беглое физикальное исследование молочной железы и лимфатических узлов, особенно у пациенток с клиническими симптомами.
в) Катушки и импульсные последовательности. MP-маммография в Европе, как правило, состоит из динамического исследования с использованием двух- или трехмерных быстрых режимов GRE перед введением контрастного средства и с различными интервалами после введения.
Специальная двойная катушка для молочных желез (рис. 1) дает возможность исследовать обе железы одновременно. Могут использоваться катушки с встроенным компрессионным приспособлением для уменьшения артефактов от движений. Однако слишком сильная компрессия нежелательна, так как может помешать контрастному усилению сигнала от опухолей и привести к ложноотрицательным результатам при динамических исследованиях.
Рисунок 1. а, b Положение пациентки.
а Специальная двойная катушка для молочных желез.
b Пациентка уложена на живот, руки вытянуты вдоль туловища. Если в катушке нет приспособления для компрессии, между катушкой и молочной железой должна быть помещена прокладка достаточной толщины, чтобы предотвратить артефакты от движений
Наиболее широко используемые контрастные средства для МРТ молочной железы - это парамагнитные средства на основе гадолиния, например, Gd-DTPA - магневист (Bayer).
Рекомендуемая доза контрастного средства зависит от типа ИП. В то время как для динамической последовательности 2D-GRE рекомендуется 0,1 ммоль Gd-DTPA/кг массы тела, при использовании трехмерных ИП используется доза 0,1-0,2 ммоль Gd-DTPA/кг массы тела.
Типичные параметры динамической ИП приведены в таблице 2.
Для оценки временных показателей контрастного усиления продолжительность одной последовательности импульсов не должна превышать 90 с. Динамические ИП должны продолжаться, по крайней мере, на протяжении 5 мин после введения контрастного средства, чтобы можно было оценить плато контрастного усиления или характер вымывания контрастного средства при отсроченном изображении. Фронтальные срезы могут предотвратить появление артефактов в подмышечном отроге молочной железы, в то время как аксиальные обеспечивают лучшую пространственную ориентировку.
Когда исследуется одна молочная железа, самое высокое пространственное разрешение могут обеспечить сагиттальные изображения с малым полем обзора. В будущем новые MP-томографы с использованием параллельной визуализации дадут возможность одновременного изображения обеих молочных желез в сагиттальной плоскости в режиме высокого разрешения.
В качестве альтернативы динамическим контрастным исследованиям, которые выполняют в Европе, в США предпочитают статические ИП с подавлением сигнала от жировой ткани и высоким пространственным разрешением. Эти ИП имеют преимущество над быстрым GRE в том, что они обеспечивают лучшую морфологическую характеристику очаговых поражений молочных желез, но могут сопровождаться более продолжительным сбором данных.
Современные MP-томографы с градиентами высокой производительности и режимами параллельной визуализации размывают противопоставление динамических ИП статическим. Для динамических исследований все больше используются ИП с высоким разрешением и подавлением (или без подавления) сигнала от жировой ткани и временем сбора данных 60-90 с. Многообещающими выглядят начальные результаты МР-маммографии при индукции поля 3 Тл.
Т2в-ИП часто применяют в дополнение к серии, последующей введению контрастного средства. Показано, что особенно полезным при этом является TSE с высоким разрешением.
г) Интерпретация. При анализе характеристик контрастного усиления уделяют внимание пространственному распределению и степени усиления сигнала, а также изменениям усиления с течением времени. Если используют GRE без подавления сигнала от жировой ткани, прибегают, как правило, к субтракции изображений до контрастирования из постконтрастных изображений, чтобы сделать участки усилившегося сигнала более отчетливыми (рис. 2).
Рисунок 2. a-f MP-изображения нормальных молочных желез.
а, b T1в-GRE до контрастирования (а) и через 3 мин после контрастирования (b). Реконструкция первичных фронтальных срезов в аксиальной плоскости. Подмышечные отроги молочных желез визуализированы без артефактов.
c, d Краниокаудальная MIP-реконструкция (c) субтракционных изображений (d).
e, f T2в-TSE с высоким разрешением (e) и Т1 в-SE в позднюю фазу (приблизительно через 7 мин) после введения контрастного средства (f).
Паренхима молочных желез имеет низкий сигнал на нативных Т1 в-изображениях (а) и на Т2в-изображениях (e). После контрастирования (b-f) обнаруживается диффузное усиление сигнала от паренхимы молочных желез без очаговых изменений. Видно интенсивное усиление сигнала от обоих сосков (c)
Если пациентка двигается между отдельными сборами данных, могут возникать значительные артефакты при субтракции, что препятствует точной интерпретации субтракционных изображений. Проекция максимальных интенсивностей (MIP) субтракционных изображений помогает быстро сориентироваться в пространственной локализации усиливающихся очагов поражения и позволяет надежно отличить мелкие, точечные очаги усиления сигнала от поперечных сечений сосудов, которые могут особенно сильно вводить в заблуждение на фронтальных срезах.
При анализе трехмерного массива данных, состоящего из тонких слоев (не более 2 мм), пространственную ориентацию облегчают многоплоскостные реконструкции.
Когда серия изображений документируется на пленке, нужно тщательно соблюдать постоянные стандартные параметры окна, чтобы обеспечить хорошую визуальную оценку контрастного усиления. Помимо визуальной оценки очаги усиления сигнала должны всегда подвергаться количественному анализу в выбранной области интереса (ROI).
В случае очагов поражения с неравномерным усилением сигнала ROI должна быть выбрана в тех частях очага, сигнал от которых усилился в наибольшей степени. Кроме того, ROI должна охватывать не менее 3 пикселей. Слишком маленькая ROI может привести к ошибочной оценке характеристик усиления.
Увеличение интенсивности сигнала после контрастирования можно выразить в процентах от исходного уровня до контрастирования или в виде нормализованных единиц интенсивности сигнала относительно окружающей жировой ткани. Однако невозможно использовать фиксированное пороговое значение для дифференцирования между доброкачественными и злокачественными поражениями, так как абсолютная величина повышения сигнала сильно зависит от силы магнитного поля, используемой ИП, количества введенного контрастного средства, типа венозного доступа и состояния кровообращения пациента.
Другие важные подходы к дифференциальной диагностике основываются на морфологических критериях, например характере контуров поражения и характеристике сигнала от очаговых поражений на нативных Т1в- и особенно Т2в-изображениях.
Интерпретация MP-изображений молочных желез основана главным образом на анализе характеристик контрастного усиления.
д) Нормальная картина:
1. Структура паренхимы молочной железы. Характерные признаки при МРТ:
- Нормальная железистая ткань молочных желез имеет низкую интенсивность сигнала на Т1в-изображениях, контрастирующую с высокой интенсивностью сигнала от окружающей жировой ткани (см. рис. 2).
- Внутри самой паренхимы железы МРТ не позволяет дифференцировать нерастянутые протоки, дольки железы от окружающей жировой ткани.
- Паренхима молочных желез имеет низкую интенсивность сигнала и на Т2в-изображениях, но расширенные протоки и кисты могут выделяться как гиперинтенсивные структуры (см. рис. 3).
- Сигнал от нормальной паренхимы молочных желез после введения контрастного средства, как правило, усиливается слабо или с задержкой.
Рисунок 3. Множественные кисты различных размеров с гомогенным сигналом высокой интенсивности в обеих молочных железах. Т2в-TSE-изображение
2. Физиологические изменения и воздействие гормонов. Контрастное усиление паренхимы молочной железы находится под значительным влиянием гормональной стимуляции. Оно изменяется на протяжении менструального цикла и наиболее выражено во время 1-й и 4-й недель цикла. Значительное усиление сигнала от паренхимы может также происходить у женщин в постклимактерическом периоде, получающих заместительную гормональную терапию.
Сигнал от нормальной паренхимы железы, как правило, усиливается диффузно с медленным нарастанием интенсивности. Может наблюдаться также очаговое усиление в железистой ткани, особенно у молодых женщин и у женщин, находящихся на заместительном гормональном лечении. В некоторых случаях могут выявляться очаги раннего, быстрого и интенсивного контрастного усиления, не отличимые от картины, наблюдаемой при злокачественных опухолях. Однако, как правило, такие изменения преходящи и исчезают, когда МРТ повторно выполняют в различных фазах цикла или после прекращения гормонального лечения.
Характерные признаки при МРТ:
- В период лактации отмечается диффузное повышение интенсивности сигнала от паренхимы молочных желез на Т2в-изображениях (рис. 4). Обычно увеличивается и интенсивность сигнала после введения контрастного средства, что может затруднять интерпретацию МР-маммограмм в этой фазе.
Рисунок 4. Заметное расширение протоков в лактирующей молочной железе. Т2в-ТSЕ-изображение. МРТ выполнена с целью визуализации большой раковой опухоли противоположной молочной железы (на рисунке не показана)
