Методика лучевого контроля при чрескожном урогенитальном вмешательстве
а) Положение пациента/локализация:
• Лучший оперативный доступ:
о Общие сведения:
- Избегать повреждения сосудов, внутренних органов, плевры:
Предпочтителен межреберный доступ
- Предварительный обзор методами визуализации:
Анатомии почки
Возможной интерпозиции внутренних органов (например, селезенки, толстой кишки)
Структурные взаимоотношения могут меняться в зависимости от положения пациента лежа на животе либо лежа на спине
о Положение пациента:
- Нативная почка:
Предпочтительное положение-лежа на животе
Косое положение (ипсилатеральной стороной кверху), если пациент не может лежать на животе, либо в случае беременности
- Трансплантированная почка:
Лежа на спине
о Введение иглы:
- Доступ через бессосудистую зону Броделя: необходимо позиционирование под углом 20-30° к сагиттальной плоскости, используя:
УЗИ
Рентгеноскопию с использованием С-образного кронштейна
Рентгеноскопию с размещением клина под ипсилатеральной стороной
- Задние чашечки нижнего полюса почки обычно используются для наружного дренирования
- Доступ через середину верхнего полюса почки может облегчить согласование пиелоуретрального соустья:
Имеет ценность для эндоуретеральных вмешательств
Может потребоваться межреберный доступ; риски пересечения плевры
- Трансплантированная почка:
Рассматривается вариант латерального доступа; снижение риска прокола брюшины
- Нефролитотомия:
Выбирается чашечка, обеспечивающая наилучший доступ к конкременту(ам)
о Эпицистостомия:
- Лежа на спине
- Срединный или парамедианный доступ надлобковым симфизом:
Избегать латерального доступа
Возможно повреждение нижних надчревных сосудов
б) Этапы операции:
1. Общие сведения:
о Выбрать метод визуального контроля для осуществления первоначального доступа в зависимости от клинического сценария:
- При гидронефрозе целесообразен доступ под контролем УЗИ
- Визуальный контроль с помощью метода прямой рентгеноскопии может быть использован совместно с:
Нефрографией и внутривенным контрастированием с использованием лазикса или без (лазикс используется в случае нерасширенной чашечно-лоханочной системы)
Нацеливанием на визуализированный конкремент/проксимальный завиток типа «свиной хвост» нефункционирующего мочеточникового стента
Ретроградным контрастированием выведенного наружу цистоскопически установленного мочеточникового стента
Прямым проколом с использованием анатомических ориентиров (обзор результатов предварительной визуализации)
- Доступ под контролем КТ (применяется редко):
Может использоваться в случае незавершенной ротации почки или подковообразной почки, при тяжелой форме кифосколиоза
Также рассматривается, если есть высокий риск повреждения внутренних органов в случае их интерпозиции, при использовании УЗИ/рентгеноскопии
о Обсудить с урологом выбор наилучшего доступа для нефролитотомии
о Обработать кожу антисептическим раствором
о Изолировать стерильное операционное поле с помощью стерильного белья
2. Первоначальный доступ под контролем УЗИ:
о Общие сведения:
- Поместить УЗ-датчик в стерильный чехол:
Сначала нанести гель на УЗ-датчик
Нанести стерильный гель поверх стерильного чехла УЗ-датчика
о Техника одного прокола:
- Визуализировать с помощью УЗИ заднюю чашечку нижнего полюса почки
- Ввести 1 % раствор лидокаина в качестве местного анестетика
- С помощью скальпеля с лезвием №11 произвести на коже разрез длиной 2-3 мм
- Продвинуть иглу Чиба внутрь чашечки под контролем УЗИ
- Извлечь из иглы стилет; аспирировать мочу:
Аспирировать мочу в объеме большем, чем запланированный объем контрастного вещества; снижается риск перерастяжения, которое может усугубить бактериемию/сепсис
Отправить образец мочи для проведения окраски по Граму/культурального исследования
- Ввести контраст; выполнить антеградную нефростограмму:
Оценить место входа иглы в чашечно-лоханочную систему
Предпочтительно в области вершины сосочков или свода чашечки
Избегать попадания в область почечной пазухи; имеется риск повреждения сосудов
Перейти к технике двух проколов, если первоначальный прокол выполнен не оптимально
- Продвинуть проводник диаметром 0,018 дюймов в чашечно-лоханочную систему почки под рентгеноскопическим контролем
- Заменить иглу на комплект расширитель-направляющий катетер размером 5-6 Fr:
Как только комплект окажется в чашечно-лоханочной системе, отвинтить и продвинуть направляющий катетер по проводнику
Удалить проводник и расширитель
- Установить 3-J проводник диаметром 0,035 дюймов в почечно-лоханочной системе
- Заменить направляющий катетер на прямой катетер размером 5 Fr
Соединить проводник и катетер внутри лоханки или проксимального отдела мочеточника для стабилизации
- Расширить канал в случае необходимости
- Поместить катетер типа «свиной хвост» на жесткую канюлю
- Продвинуть внутрь чашечно-лоханочной системы
- Отвинтить внутреннюю жесткую канюлю; стабилизировать жесткую канюлю, чтобы она не продвигалась вместе с катетером:
Продвинуть катетер дальше в чашечно-лоханочную систему
- Извлечь жесткую канюлю и проводник
- Сформировать/зафиксировать «свиной хвост»; установить катетер в почечной лоханке
- Подтвердить установку катетера с помощью введения контраста
о Техника двух проколов:
- Использовать ультразвук для определения места первоначального прокола:
Часто выбор падает на заднюю чашечку нижнего полюса почки, но это необязательно; право выбора у оперирующего хирурга
- Первый прокол: для получения антеградной нефростограммы:
Выполняется так же, как при технике одного прокола
После получения доступа сделать антеградную нефростограмму; использовать для планирования второго прокола
- Второй прокол: для установки ПКНС:
Выбрать желаемую чашечку (например, заднюю чашечку нижнего полюса)
Можно ввести воздух/CO2 для лучшей визуализации задних чашечек (в положении пациента лежа на животе)
- Повернуть С-образный кронштейн на 20-30° к сагиттальной плоскости по направлению к ипсилатеральной стороне:
Облегчается доступ через зону Броделя
Если С-образный кронштейн недоступен, подложить клин под ипсилатеральную сторону для позиционирования
- Выбрать на коже место вкола, которое будет расположено над выбранной чашечкой
- Ввести 1 % раствор лидокаина в качестве местного анестетика
- С помощью скальпеля с лезвием № 11 произвести на коже разрез длиной 2-3 мм
- Продвинуть иглу Longdwell 18 G вдоль рентгеноскопической оси:
Если игла находится в почечной паренхиме, то она обычно двигается вместе с экскурсией диафрагмы
- Повернуть С-образный кронштейн в заднепереднюю позицию
- Продвинуть иглу в чашечку:
Можно увидеть «провисание» заполненной контрастом чашечки, когда игла надсекает край чашечки
- Немного продвинуть направляющий катетер и извлечь иглу
- При наличии обструкции чашечно-лоханочной системы может наблюдаться истечение мочи
- Если моча не аспирируется, продвинуть 3-J проводник диаметром 0,035 дюймов в направляющий катетер:
Введение контраста в направляющий катетер не рекомендуется; любое наличие контраста за пределами чашечки может искажать визуальную картину
- Медленно оттягивать направляющий катетер, одновременно продвигая/оттягивая проводник до тех пор, пока он не скрутится до размеров, соответствующих размерам чашечно-лоханочной системы
- Продвигать направляющий катетер по проводнику
- Извлечь проводник из направляющего катетера:
Ввести контраст для подтверждения местоположения
- Вновь установить 3-J проводник; заменить направляющий катетер на прямой катетер размером 5 Fr
- Соединить проводник/катетер в почечной лоханке/прокси-мальном отделе мочеточника
- При необходимости расширить канал
- Продвинуть катетер закрытого типа «свиной хвост» размером 8 Fr, помещенный на жесткую канюлю, в чашечно-лоханочную систему
- Отвинтить внутреннюю жесткую канюлю; стабилизировать жесткую канюлю, чтобы она не продвигалась вместе с катетером:
Продвинуть катетер дальше в чашечно-лоханочную систему
- Извлечь жесткую канюлю и проводник
- Сформировать/зафиксировать завиток типа «свиной хвост»; установить катетер в почечной лоханке
- Подтвердить установку катетера с помощью введения контраста
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 68 лет, поступившего к врачу с лихорадкой и лейкоцитозом после проведенной радикальной цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря участком подвздошной кишки, наблюдается умеренный двусторонний гидронефроз, который был вызван рецидивирующей опухолью в мочеточниковом анастомозе.
(Справа) УЗИ левой почки, сагиттальная плоскость: умеренная дилатация чашечек и почечной лоханки. В качестве доступа для проведения перкутанной нефростомии была выбрана задняя чашечка нижнего полюса почки.
(Слева) После обработки кожи антисептиком и ограничения операционного поля стерильным бельем, вводится 1% раствор лидокаина в качестве местного анестетика. УЗИ почки в сагиттальной плоскости проводится с использованием УЗ-датчика, обернутого стерильным чехлом.
(Справа) УЗИ почки, сагиттальная плоскость: изображена игла Чиба 22 G которая была введена в заднюю чашечку нижнего полюса под непрерывным контролем УЗИ в режиме реального времени. Кончик иглы хорошо визуализируется внутри ги-поэхогенной чашечно-лоханочной системы.
(Слева) После продвижения иглы Чиба в целевую чашечку, внутренний стилет извлекается и происходит истечение мочи, тем самым подтверждается достижение доступа к чашечно-лоханочной системе.
(Справа) Рентгеноскопия, переднезадний снимок: контраст, введенный с помощью иглы Чиба, подтверждает обеспечение доступа в чашечку нижнего полюса почки; контраст распространяется в почечную лоханку и в проксимальный отдел мочеточника. Для доступа к чашечке может быть использована техника одного либо двух проколов (используется игла Ring) под рентгеноскопическим контролем.
3. Первичный доступ под рентгеноскопическим контролем:
о В следующих сценариях выполнение УЗ-контроля может оказаться невозможным или не является необходимым:
- Нерасширенная чашечно-лоханочная система
- Выведенный наружу цистоскопически установленный мочеточниковый стент для нефролитотомии
о Для обеспечения доступа можно использовать рентгеноскопический контроль, если при этом имеется возможность адекватно контрастировать чашечно-лоханочную систему:
- Введение внутривенного контраста с использованием лазикса или без:
Для обеспечения экскреции контраста/контрастирования чашечно-лоханочной системы необходимо достаточное сохранение почечной функции
Провести иглу 21 или 22G аналогично первому этапу техники двух проколов
Первоначальный доступ необходим для того, чтобы продолжать контрастирование чашечно-лоханочной системы посредством введенной иглы, поскольку контрастирование с помощью внутривенного контраста является временным
Как только достигнут первоначальный доступ, перейти ко второму этапу техники двух проколов
- Ретроградное контрастирование выведенного наружу мочеточникового стента:
Обычно выполняется в случае нефролитотомии
Процедура выполняется так же, как на втором этапе техники двух проколов
Второй прокол направлен в чашечку, выбранную при обсуждении с урологом
о Доступ под рентгеноскопическим контролем без контрастирования чашечно-лоханочной системы:
- Доступ в чашечно-лоханочную систему с использованием анатомических ориентиров:
Обзор первичной КТ для определения местоположения почечной лоханки
Установить иглу Чиба 21 или 22 G вертикально в почечной лоханке, используя задний доступ
- Визуализировать конкремент или нефункционирующий мочеточниковый стент:
Выполнить иглой Чиба 21-22 G прямой прокол по направлению к конкременту/проксимальному завитку стента типа «свиной хвост»
- Как только доступ будет получен, ввести контраст для антеградной нефростограммы
- Перейти ко второму этапу техники двух проколов
(Слева) 3-J проводник диаметром 0,035 дюймов был введен в направляющий катетер и продвигается в чашечно-лоханочную систему почки. Проводник большего калибра необходим для обеспечения более стабильного положения нефростомического катетера.
(Справа) Рентгеноскопия: визуализируется J-образный проводник диаметром 0,035 дюймов, проведенный под рентгеноскопическим контролем по направляющему катетеру размером 6 Fr, что позволило сформировать петлю внутри почечной лоханки. Наконечник проводника находится в чашечке верхнего полюса почки.
(Слева) Направляющий катетер заменяется расширителем размером 8 Fr для расширения канала из мягких тканей. Фасциальный расширитель продвигается по 3-J проводнику в чашечно-лоханочную систему почки. Следует проявить осторожность, чтобы во время расширения канала не произошло сгибание проводника.
(Справа) Рентгеноскопия, переднезадний снимок, полученный во время расширения канала: расширитель размером 8 Fr был продвинут по 3-J проводнику так, что наконечник расширителя расположился в чашечке нижнего полюса почки. Положение проводника должно оставаться стабильным в течение каждой замены.
(Слева) Расширитель удаляется, а нефростомический катетер закрытого типа размером 8 Fr, внутри которого находится жесткая струна-проводник, продвигается вперед. Как только катетер попадает внутрь чашечно-лоханочной системы, внутренняя жесткая струна-проводник отвинчивается и удерживается неподвижно, в то время как катетер В дальше продвигается по проводнику внутрь чашечно-лоханочной системы.
(Справа) Рентгеноскопия, переднезадний снимок: визуализируется нефростомический катетер размером Fr.8, проведенный внутрь чашечно-лоханочной системы почки. Как только формируется завиток проводника, внутренняя жесткая струна-проводник отвинчивается.
(Слева) После того, как внутренняя жесткая струна-проводник отвинчена, она удерживается неподвижно, катетер продвигается по проводнику далее в чашечно-лоханочную систему. Рентгеноконтрастная метка маркирует на нефростоми-ческом катетере последнее боковое отверстие, которое должно попасть внутрь чашечно-лоханочной системы.
(Справа) После того, как нефростомический катетер был успешно установлен под рентгеноскопическим контролем, проводник удаляется, а струна вытягивается для формирования дистального завитка катетера типа «свиной хвост»
(Слева) Рентгеноскопия: визуализируется окончательное положение нефростомического катетера. Часть катетера, имеющая завиток, и рентгеноконтрастная метка находятся внутри почечной лоханки. Введение контраста подтверждает расположение в чашечно-лоханочной системе.
(Справа) Шприц, подсоединен к нефростомическому катетеру, что позволяет производить аспирацию и декомпрессию чашечно-лоханочной системы. Гнойная моча, полученная в этом случае, является одним их проявлений уросепсиса.
4. Установка мочеточникового катетера:
о Может являться предпочтительной:
- При травме/стенозе мочеточника
- У пациентов, имеющих склонность к смещению ПКНС
о Пациенту с наличием сепсиса сначала следует установить ПКНС; установку мочеточникового катетера отложить до улучшения клинической картины
о Нефростомический доступ выполняется так, как было указано выше
о 3-J проводник свернут в почечной лоханке или мочеточнике о Используя прямой катетер размером 5 Fr, соединить проводник с катетером внутри мочевого пузыря:
- Если пройти зону стеноза невозможно, следует заменить указанный проводник на гидрофильный
- Также можно использовать лубрицированный катетер размером 4 Fr
- Можно рассмотреть возможность оставить ПКНС на несколько дней, чтобы избежать воспаления
о Извлечь проводник
о Ввести контраст для подтверждения местоположения
о Продвинуть проводник типа Амплатц диаметром 0,035 дюймов внутрь мочевого пузыря; извлечь катетер
о При необходимости расширить перкутанный канал
о Выбрать подходящий мочеточниковый катетер
- Один завиток катетера типа «свиной хвост» оканчивается в мочевом пузыре; второй завиток размещается в почечной лоханке
- Катетер размером 8-10 Fr; длиной 20-28 см (расстояние между завитками катетера типа «свиной хвост»)
- Длину можно подбирать исходя из роста пациента
о Поместить катетер на жесткую канюлю и провести по проводнику внутрь мочевого пузыря
о Втянуть проводник так, чтобы наконечник оказался внутри катетера
о Отвинтить внутреннюю канюлю у разъема
о Медленно потянуть проводник и внутреннюю канюлю
- Внутри мочевого пузыря сформируется завиток типа «свиной хвост»
о Извлечь проводник и канюлю
о С помощью потягивания струны сформировать второй завиток типа «свиной хвост», размещая его в почечной лоханке:
- Если проксимальный завиток типа «свиной хвост» находится в мочеточнике, медленно вытянуть катетер
о Заблокировать завиток типа «свиной хвост» и ввести контраст для подтверждения местоположения
(Слева) Рентгеноскопия, переднезадний снимок до замены катетера: типичный ход мочеточникового катетера. Проксимальный завиток находится в верхнем квадранте (в почечной лоханке), а дистальный завиток находится в малом тазу (в мочевом пузыре). Мочеточниковые катетеры удобны в случаях склонностм к смещению катетера, либо в случае стеноза или травмы монетой ника.
(Справа) При введении контраста наблюдается проходимость катетера. Это подтверждает контрастирование почечной лоханки и мочевого пузыря.
(Слева) Рентгеноскопия, переднезадний снимок: введение контраста с помощью катетера Кумпе размером 5 Fr, который был подведен к дистальному отделу мочеточника. При введении контраста обнаружена стриктура дистального отдела мочеточника, которая привела к обструкции мочеточника у данного пациента, перенесшего радикальную цистэктомию с реконструкцией мочевого пузыря подвздошной кишкой.
(Справа) Стриктуру дистального отдела мочеточника пересек гидрофильный проводник диаметром 0,035 дюймов с изогнутым наконечником, а затем и мочеточниковый катетер размером 8 Fr с дистальным завитком располагающимся внутри участка подвздошной кишки.
5. Антеградная установка мочеточникового стента:
о Те же шаги, что и при установке мочеточникового катетера, до момента подведения проводника типа Амплатц к мочевому пузырю
о Продвинуть съемный направляющий катетер размером 9-10 Fr по проводнику внутрь почки
о Приготовить мочеточниковый стент
- Выбрать подходящий стент типа «двойной свиной хвост» размером 8 Fr:
Длина стента 20-28 см
- Поместить стент на жесткую канюлю
- Присоединить толкатель к проксимальному концу
- Выпрямить струну, подсоединенную к проксимальному концу
о Продвинуть стент так, чтобы его дистальный конец вошел в мочевой пузырь:
- Рентгеноконтрастная метка на дистальном конце должна находиться внутри почечной лоханки
о Втянуть проводник так, чтобы наконечник оказался внутри стента
о Отвинтить внутреннюю канюлю
о Вытянуть внутреннюю канюлю и проводник как единое целое:
- Внутри мочевого пузыря сформируется дистальный завиток типа «свиной хвост»
о Медленно подтянуть проводник/внутреннюю канюлю к проксимальному отделу мочеточника
о Если стент расположен слишком дистально (т.е. проксимальный завиток типа «свиной хвост» находится в мочеточнике), то:
- Продвинуть проводник
- Осторожно потянуть за струну/комплект для втягивания стента
о Сохранять положение проводника и канюли в проксимальном отделе стента; продолжать оказывать давление на толкатель
- Отрезать и удалить струну
о Отсоединить толкатель для расправления стента
о Продвинуть проводник в почечную лоханку
о Поместить катетер типа «свиной хвост» размером 8 Fr на жесткую канюлю
о Продвинуть по проводнику в почечную лоханку и расправить безопасный нефростомический катетер
- Подтвердить установку/проходимость с помощью введения контраста
6. Беременность:
о Обструктивная мочекаменная болезнь не является редкостью
о Консервативное ведение является успешным в 80% случаев и включает:
- Внутривенную гидратацию
- Купирование болевого синдрома
- Постельный режим
о В случае безуспешности консервативной тактики, уретероскопическое удаление, за исключением наличия:
- Сепсиса
- Крупных конкрементов (более 1 см)
- Отсутствия требуемой компетенции/оборудования
о Придать пациентке косое положение, ипсилатеральной стороной кверху
о Использовать щадящий режим облучения:
- Техника одного прокола; УЗИ для всех манипуляций с проводником
- В случае если требуется рентгеноскопия:
Подложить под область таза свинцовый щит
Импульсная рентгеноскопия при минимально возможной частоте пульса, обеспечивающая достаточное качество изображения
Увеличить расстояние между источником и приемником изображения
Минимизировать расстояние между пациентом и приемником изображения
Минимизировать время рентгеноскопии/увеличение
(Слева) Рентгеноскопия: после продвижения эпицистостомического катетера по проводнику, через катетер вводится контраст. Визуализируется катетер закрытого типа «свиной хвост» размером 12 Fr и подтверждается его успешное размещение в мочевом пузыре.
(Справа) Рентгеноскопический снимок перкутанной нефростомической (ПКНС) трубки, полученный до введения контраста: визуализируется мочеточниковый стент, который был установлен посредством антеградного доступа. Визуализируются проксимальный и дистальный завитки катетера типа «свиной хвост».
(Слева) Рентгеноскопия: введение контраста через нефростомический катетер для оценки мочеточникового стента перед удалением ПКНС. Контрастируются почечная лоханка и чашечки, визуализируется проксимальный завиток мочеточникового катетера типа «свиной хвост».
(Справа) Рентгеноскопия таза после введения контраста при безопасной нефростомической катетеризации: контрастированный мочевой пузырь, содержащий дистальную часть завитка мочеточникового стента. Поскольку проходимость стента подтвердилась, безопасная ПКНС была удалена.
7. Тест Витакера:
о Описаны несколько техник:
- Техника одного прокола наиболее безопасна:
Снижен риск кровотечения
- Техника двух проколов требует установки в чашечно-лоханочную систему двух игл:
Одна игла для введения контраста
Одна игла для измерения давления
о Пациент в положении лежа на животе
о Выполнить первичную ПКНС с иглой/использовать существующую ПКНС
- Если чашечно-лоханочная система доступна:
Игла 18-23 G; предпочтителен доступ в большую почечную чашку
о Присоединить иглу/ПКНС к трехходовому крану:
- Присоединить трехходовый кран к датчику давления и кавтоматическому шприцу/инфузомату
- Расположить датчик примерно на уровне почек
о Установить катетер Фолея в мочевом пузыре
о Присоединить трубку катетера Фолея к трехходовому крану:
- Присоединить трехходовый кран к датчику давления и к трубке мочеприемника
- Расположить датчик примерно на уровне мочевого пузыря
о Измерить показания базового давления открытия на датчике в сантиметрах водного столба
о Открыть ход крана от почки к автоматическому шприцу/инфузомату
о Открыть ход крана от мочевого пузыря к датчику давления о Начать введение автоматическим шприцом/инфузоматом в иглу/ПКНС контраста, разведенного стерильным физиологическим раствором в соотношении 1:1:
- Скорость для взрослых: 10 мл/мин.
- Скорость для детей: 5 мл/мин.
о Использовать прерывистую рентгеноскопию для оценки:
- Растяжения почечной лоханки и мочеточника
- Вероятного места обструкции
о В процессе введения раствора периодически измерять давление с помощью обоих датчиков, для этого:
- Остановить инфузию
- Открыть ход крана от почки к датчику давления
о Остановить введение раствора, кактолько будет достигнуто полное растяжение
о Открыть ход крана от почки к датчику давления:
- Измерить давление в почечной лоханке и в мочевом пузыре
о Градиент давления = (давление в почечной лоханке - базовое давление) - (давление в мочевом пузыре-базовое давление):
- Градиент давления <15 см вод. а.: норма
- Градиент давления >22 см вод. а.: обструкция
- Градиент давления 15-22 см вод. ст.: сомнительно:
Увеличение скорости инфузии до 20 мл/мин. может вызвать отклонение градиента от нормы
о В случае обструкции чашечно-лоханочной системы можно преобразовать имеющийся к ней доступ в ПКНС
(Слева) На рисунке показана игла, введенная в заднюю чашечку вдоль относительно бессосудистой зоны Броделя, располагающейся между передней и задней ветвями почечной артерии; эта зона находится под углом 20-30° к сагиттальной плоскости. Такой доступ минимизирует вероятность повреждения сосудов.
(Справа) В почечной лоханке находится игла и посредством инъекционного устройства проводится введение физиологического раствора. Для оценки мочеточникового стаза и обструкции с помощью датчиков IB измеряются уровни давления в почечной лоханке и в мочевом пузыре посредством катетера Фолея.
8. Эпицистостомия:
о Растянуть мочевой пузырь:
- Ввести физиологический раствор через трансуретральный катетер
- Если установка трансуретрального катетера невозможна:
Ввести 1 % раствор лидокаина в качестве местного анестетика
Под контролем УЗИ продвинуть иглу 19 G внутрь мочевого пузыря
Может понадобиться КТ-контроль, если обнаружится интерпозиция кишки
Следить за истечением мочи из иглы
Рентгеноскопическое подтверждение положения с помощью контраста
Растянуть с помощью физиологического раствора или разведенного контрастного вещества
Обычно достаточно объема 150-500 мл
о Троакарная техника:
- Проводить под контролем УЗИ:
Срединный или парамедианный доступ
- Ввести местный анестетик в область на 2-4 см выше лобкового симфиза
- С помощью скальпеля с лезвием № 11 произвести на коже разрез длиной 2-3 мм
- Выполнять тупое рассечение с помощью кровоостанавливающего зажима
- Ввести внутреннюю жесткую струну в катетер Фолея
- Поместить комплект катетер Фолея-канюля на троакар
- Продвинуть комплект внутрь мочевого пузыря под контролем УЗИ:
Стенка мочевого пузыря может значительно провисать
- Извлечь троакар из комплекта катетер Фолея-канюля
- Отсоединить внутреннюю жесткую струну; продвинуть катетер Фолея внутрь мочевого пузыря
- Наполнить баллон Фолея стерильной водой
- Подтвердить положение с помощью УЗИ:
При доступности рентгеноскопии использовать введение контраста
о Техника Сельдингера:
- Продвинуть иглу Longdwell внутрь растянутого мочевого пузыря под контролем УЗИ:
Наблюдать за истечением мочи из иглы
Можно ввести контраст для подтверждения местоположения
- Продвинуть проводник типаА мплатц диаметром 0,035 дюймов внутрь мочевого пузыря
- При необходимости расширить канал
- Продвинуть катетер закрытого типа «свиной хвост» размером 8-14 Fr по проводнику внутрь мочевого пузыря
- Ввести контраст для подтверждения местоположения
- По истечении шести недель можно заменить катетер или увеличить размер катетера Фолея до 16 Fr
(Слева) УЗИ, поперечный срез: мочевой пузырь, растянутый физиологическим раствором, введенным через трансуретральный катетер. Троакар, оснащенный катетером Фолея размером 14 Fr, введен внутрь мочевого пузыря. Резкий толчок для проведения прокола предпочтительнее, чем натягивание стенки мочевого пузыря.
(Справа) Рентгеноскопия, переднезадний снимок: визуализируется контраст, введенный через эпицистостомический катетер, чем подтверждается расположение катетера внутри мочевого пузыря. Видны баллоны эпицистостомического и трансуретрального катетеров Фолея.
(Слева) УЗИ, поперечный срез: наблюдается ультратон кая игла Чиба 19 G, введенная в растянутый мочевой пузырь. Игла Longdwell также может быть использована для доступа к мочевому пузырю.
(Справа) Рентгеноскопия: после получения доступа к мочевому пузырю с помощью иглы был введен контраст для подтверждения местоположения. Затем проводник типа Амплатц диаметром 0,035 дюймов продвигается по игле Чиба и сворачивается кольцом внутри мочевого пузыря. Игла удаляется, и канал расширяется с последующей установкой эпицистостомического катетера.
б) Результаты и отчетность:
• Опишите результаты антеградной нефростограммы:
о Дефекты наполнения (например, почечные конкременты)
о Стриктура мочеточника
о Вариантная анатомия (например, удвоенная чашечно-лоханочная система)
• Опишите консистенцию мочи:
о Прозрачная, гнойная
в) Альтернативные методы лечения:
• Другие:
о Ретроградная уретероскопическая установка мочеточникового стента
о Удаление конкрементов почек:
- Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)
- Уретероскопическое удаление
