Послеоперационный лучевой контроль после чрескожного урогенитального вмешательства
а) Ожидаемые результаты:
• Частота успешных результатов при гидронефрозе: 95-98%:
о 80-85% успешных результатов при нерасширенной чашечно-лоханочной системе
• После проведения манипуляции часто наблюдается временная гематурия:
о Зачастую она разрешается в течение 24-48 часов
б) Рекомендации по уходу:
• Промывать катетер 10 мл физиологического раствора каждые 8 часов:
о 5 мл по направлению к почке и 5 мл по направлению к мочеприемнику
• Регулярно заменять катетер каждые 4-12 недель:
о Заменять чаще, если имеется высокий уровень мочевого осадка/засорения
о Можно приостановить регулярное промывание, если отсутствует гематурия/засорение
о Антибиотикопрофилактика перед каждой заменой:
- Подбор в соответствии с результатами проведенного ранее культурального исследования
- Минимизировать объем вводимого контраста/манипуляций с проводниками:
Снижение риска сепсиса
• Нефролитотомия:
о Единая тактика в случае крупных конкрементов, коралловидных конкрементов и конкрементов, ассоциированных с анатомическими аномалиями (например, подковообразная почка)
о ПКНС может быть выполнена в операционной непосредственно перед нефролитотомией:
- Требуется интраоперационное использование С-образного кронштейна
о После нефролитотомии уролог может оставить безопасный нефростомический катетер на месте:
- Инъекция ПКНС на следующий день
- Если мочеточник проходим, обычно ПКНС может быть удалена
• Мочеточниковый стент:
о Рассмотреть возможность фиксации безопасной ПКНС на следующий день
о Испытание результатов фиксации может длиться 1-7 дней:
- Расфиксировать ПКНС, если развивается лихорадка или почечная колика
о Введение контрастного вещества в конце испытания:
- Если пациент стентирован, ПКНС можно удалить
о Регулярная ретроградная замена стента в условиях урологического отделения
(Слева) Рентгеноскопия: визуализируется окончательное положение нефростомического катетера. Часть катетера, имеющая завиток, и рентгеноконтрастная метка находятся внутри почечной лоханки. Введение контраста подтверждает расположение в чашечно-лоханочной системе.
(Справа) Шприц, подсоединен к нефростомическому катетеру, что позволяет производить аспирацию и декомпрессию чашечно-лоханочной системы. Гнойная моча, полученная в этом случае, является одним их проявлений уросепсиса.
в) Обратите внимание:
• Остерегайтесь доступа с повышенным риском осложнений:
о Надреберный доступ:
- Пневмо-/гидро-/гемоторакс/эмпиема плевры
о Нефростомический доступ через почечную пазуху или почечную лоханку:
- Повреждение сосудов, гематурия
в) Послеоперационная визуализация:
• Антеградная нефростограмма:
о Не может полностью оценить состояние мочеточника при первоначальной установке ПКНС из-за наличия сепсиса/обструкции:
- Риск усугубления сепсиса от перерастяжения
- Проводится после улучшения клинического состояния
• Среди методов визуализация после лечения мочекаменной болезни могут применяться:
о Рентгенография органов брюшной полости и малого таза
о УЗИ
о Бесконтрастная КТ
• Отсутствуют современные соглашения с рекомендациями для визуализации остаточных явлений уролитиаза после проведенного лечения:
о Обычно визуализация проводится после проведенного лечения, когда требуется полное удаление конкрементов в таких случаях, как:
- Инфицированные конкременты
- Рецидивирующие конкременты
о Бесконтрастная КТ является высокочувствительной и высокоспецифичной методикой для обнаружения остаточных явлений уролитиаза
о Двухэнергетическая КТ (ДЭКТ) была выделена, чтобы давать характеристику химического состава конкрементов
о ДЭКТ также может быть оптимизирована для дифференциации остаточных фрагментов конкрементов от примыкающего мочеточникового катетера:
- Мочеточниковые стенты гомогенные на ДЭКТ и легко отличимы от конкрементов
- Однако при некоторых типах катетеров возможны ошибки:
Нефростомические трубки имеют внутренние полоски и наконечники, изготовленные из материала, отличающегося от остальной части катетера
Эти части могут быть ошибочно приняты за фрагменты конкрементов
В проблематичных случаях может быть выполнено сканирование катетера in vitro
- Чувствительность и специфичность ДЭКТ снижается для мелких конкрементов (<3 мм), а также у пациентов с крупным телосложением
(Слева) Рентгеноскопия: введение контраста через нефростомический катетер для оценки мочеточникового стента перед удалением ПКНС. Контрастируются почечная лоханка и чашечки, визуализируется проксимальный завиток мочеточникового катетера типа «свиной хвост».
(Справа) Рентгеноскопия таза после введения контраста при безопасной нефростомической катетеризации: контрастированный мочевой пузырь, содержащий дистальную часть завитка мочеточникового стента. Поскольку проходимость стента подтвердилась, безопасная ПКНС была удалена.
г) Исходы чрескожных урогенитальных вмешательств под лучевым контролем:
1. Проблемы:
• Дислокация катетера:
о Можно восстановить в течение 1-2 дней, если канал надежно сформировался:
- В противном случае может потребоваться новый ПКНС-доступ
• Частое засорение ПКНС:
о Увеличение частоты промывания катетера
о Увеличение частоты замены катетера
о Увеличение размера катетера
2. Осложнения:
• Наиболее опасные осложнения:
о Ятрогенная травма сосудов и макрогематурия:
- Возможны различные варианты повреждения сосудов:
Формирование псевдоаневризмы
Артериовенозная (АВ) фистула
о Разрыв артерии:
Кровотечение и перинефральная гематома
- Может быть тампонирована с помощью локального катетера:
Венозное повреждение обычно купируется самостоятельно
Мелкие АВ-фистулы могут закрываться самостоятельно
- При сохраняющемся кровотечении проводится ангиография и эмболизация
о Повреждение внутренних органов (редко):
- Позадипочечного отдела толстой кишки
- Селезенки
- Печени
- Плевры:
Пневмо-/гидро-/гемоторакс/эмпиема
- Повреждение кишечника эпицистостомой
• Непосредственные/перипроцедурные осложнения:
о Временная гематурия
о Сепсис:
- Риск выше при пионефрозе
• Отдаленные осложнения:
о Псевдоаневризма с макрогематурией
о Уринома
• Другие осложнения:
о Раздражение мочевого пузыря/боль от мочеточникового катетера или мочеточникового стента:
- Может быть рассмотрен вариант усечения мочеточникового катетера:
Дистальный конец оканчивается в мочеточнике
- Может потребоваться перевод в ПКНС
о Окклюзия мочеточникового стента:
- Разрешается путем замены стента
о Инкрустация мочеточникового стента:
- Невозможно удалить цистоскопически
- Может потребоваться первичная ПКНС
о Миграция фрагмента стента:
- Уретероскопическое удаление фрагмента
- Перкутанное извлечение стента
о Сохранение фрагмента конкремента:
- Даже небольшие фрагменты (<5 мм) могут давать симптоматику:
Очаг инфекции
Дислокация и обструкция
Увеличение размера конкремента, ведущее к обструкции
д) Список использованной литературы:
1. Long CJ et al: Percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopy in children: evolutions. Urol Clin North Am. 42(1):1-17, 2015
2. Johnston RB et al: The Whitaker test. Urol J. 11 (3): 1727—30, 2014 3. Anton-elli JA et al: Advances in percutaneous nephrolithotomy. Urol Clin North Am. 40(1):99-113, 2013
4. Jepperson MA et al: Dual-energy CT for the evaluation of urinary calculi: image interpretation, pitfalls and stone mimics. Clin Radiol. 68(12): e707-14, 2013
5. Li Y et al: One-shot versus gradual dilation technique for tract creation in percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urolithiasis. 41 (5):443-8, 2013
6. Rodrigues PL et al: Kidney targeting and puncturing during percutaneous nephrolithotomy: recent advances and future perspectives. J Endourol. 27(7):826-34, 2013
7. Sountoulides P et al: Is computed tomography mandatory for the detection of residual stone fragments after percutaneous nephrolithotomy? J Endourol. 27(10:1341-8,2013
8. Tefekli A et al: An update on percutaneous nephrolithotomy: lessons learned from the CROES PCNL Global Study. Minerva Med. 104(1): 1-21, 2013
9. Goyal NK et al: Safe percutaneous suprapubic catheterisation. Ann R Coll Surg Engl. 94(8):597—600, 2012
10. Lipkin ME et al: Risk reduction strategy for radiation exposure during percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol. 22(2): 139-43, 2012
11. Stravodimos KG et al: Renal transplant lithiasis: analysis of our series and review of the literature. J Endourol. 26(1 ):38-44, 2012
12. Kumar S et al: Efficacy and outcome of percutaneous nephrolithotomy in patients with calculus nephropathy. Urol Res. 39(2):111-5, 201 1
13. Barnacle AM et al: Nephro-urology interventions in children. Tech Vase Interv Radiol. 13(4):229-37,2010
14. Lupton EW et al: The Whitaker test: 35 years on. BJUInt. 105(1):94-100,2010
15. Aungst MJ etal: Ureteral stents and retrograde studies: a primer for the gynecologist. Curr Opin Obstet Gynecol. 21 (5):434—41,2009
16. Saad WE et al: Percutaneous nephrostomy: native and transplanted kidneys. Tech Vase Interv Radiol. 12(3): 172—92, 2009
17. Hausegger KA et al: Percutaneous nephrostomy and antegrade ureteral stenting: technique-indications-complications. Eur Radiol. 16(9):2016-30, 2006
18. Dyer RB et al: Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique: step by step. Radiographics. 22(3):503-25, 2002
