КТ опухоли органов грудной клетки: возможности, описание, противопоказания
а) Определение:
• Основополагающий метод диагностики заболеваний грудной клетки, позволяющий получать изображения поперечных срезов тела
б) Применение. КТ с контрастным усилением:
• Наилучший метод первичной диагностики патологических изменений в грудной клетке
• Прекрасно подходит для оценки злокачественных новообразований грудной клетки
• Преимущества:
- Позволяет устанавливать точную локализацию первичных новообразований и определять их характеристики
- Часто используется для стадирования заболеваний
- Обладает широкой доступностью
- Позволяет получать изображения высокого качества в электронном виде, что дает возможность копировать их и передавать для изучения другим специалистам
• Недостатки:
- По возможностям диагностики некоторых опухолей уступает МРТ
- По возможностям диагностики метастазов в лимфатических узлах и органах уступает ПЭТ /КТ
- Наличие лучевой нагрузки
в) Методики:
1. Мультиспиральная КТ (МСКТ):
• По сравнению с односпиральной КТ обладает большей чувствительностью при выявлении патологических изменений в грудной клетке о Характеризуется более высокими пространственным разрешением и контрастностью
• В целях точной диагностики область сканирования должна включать в себя грудную клетку от верхней апертуры до надпочечников
• Выполнение многоплоскостных реконструкций тонкими срезами высокого качества на основе единого набора данных
о Позволяет получать изображения с высоким разрешением без двигательных артефактов
- Алгоритмы для исследования легких и средостения
2. Двумерные (2D) многоплоскостные реконструкции (MPR):
• Реконструкция изображений в сагиттальной и коронарной плоскостях облегчает оценку краниокаудального размера опухоли
• Позволяет определять третий размер патологических образований
3. Объемные (3D) реконструкции:
• Позволяют измерять объем патологических образований
г) Протоколы исследования.
1. Общие принципы:
• Выбор протокола зависит от:
о Производителя
о Модели томографа
о Предпочтений врача лучевой диагностики и лечащего врача
2. Нативная КТ:
• Без внутривенного введения контрастного вещества оценка корней легких и средостения затруднена
• Показания
о Абсолютные противопоказания к внутривенному введению контрастного вещества
- Почечная недостаточность
- Тяжелые аллергические реакции на контрастное вещество о Контроль динамики изменения размеров узелков в легочной ткани
- Целесообразно применять низкодозную КТ:
120 кВп
Значение экспозиции 40-80 мАс
Может быть затруднено выявление субсолидных узелков
3. КТ с контрастным усилением:
• Метод выбора для диагностики многих заболеваний
• Позволяет визуализировать артерии и вены
• Оптимальна для визуализации корней легких и структур средостения
4. Низкодозная КТ для скрининга:
• Выполняется в целях скрининга рака легких
• Контрастное вещество не вводится
• Пониженная лучевая нагрузка
о Низкие значения силы тока (мА) или пикового напряжения (кВп)
5. Низкодозная КТ для мониторинга:
• Выполнение контрольного исследования у пациентов после хирургических вмешательств
• Контроль динамики изменения размеров узелков в легочной ткани
• Контрастное вещество не вводится
• Пониженная лучевая нагрузка
д) Особенности диагностики:
1. Одиночный узелок в легочной ткани:
• Затемнение округлой формы с максимальным диаметром < 3 см
о По крайней мере с достаточно четким контуром
• КТ оптимальна для выявления узелков в легочной ткани:
о Более высокая чувствительность и специфичность
- Высокие пространственное разрешение и контрастность
- Низкая вероятность возникновения артефактов в процессе исследования
о Желательно использование тонких срезов (1,0-1,5 мм)
- Приводит к минимизации эффекта частичного объема
- Позволяет осуществлять цифровую обработку изображений, облегчающую выявление узелков
- Использование проекции максимальной интенсивности, объемного рендеринга и режима кинопетли
- Позволяет использовать методики количественного и 3D анализа
• Установление точных характеристик узелков в легочной ткани
о Размер:
- 90% узелков размером < 2 см являются доброкачественными
- Образования больших размеров с большей вероятностью будут злокачественными
о Форма и контуры:
- Округлая форма более характерна для доброкачественных образований
- Спикулообразный контур с высокой вероятностью указывает на злокачественность опухоли
- Дольчатость контура характеризует гетерогенность образования
о Плотность и структура:
- Солидные узелки
- Субсолидные узелки:
Изменения по типу «матового стекла»
Сочетание изменений по типу «матового стекла» и солидного компонента (частично солидный узелок)
- Жир:
Чаще встречается в гамартомах
Липоидная пневмония
Метастазы липосаркомы (редко)
- Кальцификаты:
Наличие кальцификатов не всегда указывает на доброкачественность образования
Следует тщательно изучить характер кальцификации
Для доброкачественных образований характерна кальцификация центральных отделов или всей опухоли, а также слоистый характер кальцификации
Кальцификация всей опухоли может выявляться при остеосаркоме и хондросаркоме
Точечные кальцификаты визуализируются при таких злокачественные новообразованиях, как рак легких и бронхиальная карциноидная опухоль
• Типовые ошибки при диагностике узелков обусловлены
о Небольшим размером узелков
о Наличием изменений по типу «матового стекла»
о Периваскулярным центральным расположением
о Наличием патологических изменений в прилежащей паренхиме легкого
(а) При КТс контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется узелок со спикулообразным контуром, характеризующийся изменениями по типу «матового стекла» и наличием солидного компонента. При биопсии выявлена аденокарцинома. КТ представляет собой оптимальный метод лучевой диагностики узелков в легочной ткани.
(б) При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения визуализируется объемное образование больших размеров, характеризующееся низкими показателями плотности (жидкость). При хирургическом вмешательстве была выявлена зрелая тератома. Данные изменения следует дифференцировать с кистами тимуса и перикарда, а также кистозной тимомой.
о Кальцификаты:
- Могут визуализироваться в структуре как доброкачественных, так и злокачественных новообразований:
Зоб щитовидной железы
Зрелая тератома
Лимфома после лечения
Метастазы остеосаркомы, хондросаркомы, муцинозных опухолей органов мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта
3. Рак легких:
• Стадирование:
о КТ с контрастным усилением может применяться для стадирования новообразований почти у всех пациентов о Оценка распространенности первичной опухоли (Т)
- Размер и локализация
- Объем поражения:
Связь с дыхательными путями и сосудами
Инвазия прилежащих структур
Опухолевые узелки
- По возможностям выявления местной инвазии грудной стенки, средостения и диафрагмы уступает МРТ
о Оценка метастазов в регионарных лимфатических узлах (N)
- Анатомические критерии, используемые при КТ
- Критерий размера лимфатического узла не всегда достоверен
- По возможностям выявления метастазов в лимфатических узлах уступает ПЭТ/КТ
о Оценка отдалённых метастазов (М)
- ПЭТ/КТ
По возможностям выявления отдаленных метастазов превосходит КТ
• Рестадирование:
о КТ с контрастным усилением в рутинной практике используется для оценки эффективности лечения, при профилактическом наблюдении и для рестадирования
- Во многом уступает ПЭТ/КТ
• Скрининг рака легких:
о Проводится в группе пациентов с высоким риском, отвечающих определенным критериям
о Целью является выявление рака легких на ранних стадиях о Желательно использование тонких срезов (1,0-1,5 мм)
- Приводит к минимизации эффекта частичного объема
- Позволяет осуществлять цифровую обработку изображений, облегчающую выявление узелков
о Установление точных характеристик узелков в легочной ткани:
- Размер
- Форма и контуры
- Плотность
- Структура
о Интерпретация получаемых изображений, формирование заключения:
- Осуществляется на основании рекомендаций Lung-RADS, созданных Американским колледжем радиологии
В них приведены рекомендуемая терминология и структура описания патологических изменений при скрининге рака легких
Позволяют стандартизировать описание патологических изменений при скрининге рака легких и давать единые рекомендации по тактике ведения пациента
(а) При КТ с контрастным усилением определяется концентрическое утолщение дистальных отделов пищевода, вызванное карциномой. Хотя по данным КТ и можно заподозрить наличие карциномы пищевода, достоверно установить глубину инвазии не представляется возможным.
(б) При КТ с контрастным усилением на уровне бифуркации трахеи визуализируется плоскоклеточный рак. КТ представляет собой метод выбора для диагностики новообразований дыхательных путей, поскольку позволяет визуализировать все отделы трахеобронхиального дерева в течение нескольких секунд.
4. Рак пищевода:
• Оценка распространенности первичной опухоли (Т):
о Возможности КТ в диагностике глубины инфильтрации стенки пищевода ограничены:
Не позволяет дифференцировать стадии Т1, Т2 и ТЗ заболевания
- Меньшая точность оценки Т-критерия по сравнению с ультразвуковым исследованием пищевода (УЗИП):
КТ с контрастным усилением: 49-59%; УЗИП: 76-89%
- Основной задачей КТ является исключение или подтверждение стадии Т4 заболевания:
Обнаружение инвазии аорты, перикарда и трахеобронхиального дерева
- Критерии местно-деструирующего роста по данным КТ:
Отсутствие жировой ткани между опухолью и прилежащими структурами средостения
Смещение структур средостения или наличие вдавлений на их контуре
• Оценка метастазов в регионарных лимфатических узлах (N):
о Меньшая точность выявления метастазов в лимфатических узлах по сравнению с УЗИП и биопсией
- Критерии размера
- Диаметр внутригрудных и абдоминальных лимфатических узлов > 1 см
- Ограничения:
Микрометастазы могут быть найдены и в неувеличенных лимфатических узлах
В некоторых случаях увеличение лимфатических узлов может быть реактивным
• Оценка отдалённых метастазов (М):
о По возможностям диагностики метастазов ПЭТ/КТ превосходит КТ
5. Злокачественная мезотелиома плевры:
• Во многих случаях для стадирования может быть использована КТ
о Оценка распространенности первичной опухоли (Т)
- Плевральный выпот
- Узелковое и дольчатое утолщение плевры:
Концентрическое
> 1 см по толщине
Вовлечение медиастинальной плевры
- Инвазия прилежащих структур:
Средостение, диафрагма и грудная стенка
- Дифференциация резектабельных (Т3) и нерезектабельных (Т4) опухолей:
Т3: вовлечение в процесс внутригрудной фасции или жировой ткани средостения, единичный участок инвазии грудной клетки или поверхностная инвазия перикарда
Т4: множественные объемные образования грудной стенки, трансмуральная инвазия перикарда, трансдиафрагмальное или контрлатеральное распространение опухоли
о Оценка метастазов в регионарных лимфатических узлах (N):
- Возможности выявления ограничены, поскольку используется только критерий размера
- По точности диагностики медиастиноскопия и биопсия лимфатического узла превосходят КТ:
Не все лимфатические узлы могут быть изучены данными методами
- По возможностям выявления увеличенных внутригрудных и внегрудных лимфатических узлов ПЭТ/КТ превосходит КТ
о Оценка отдалённых метастазов (М):
- Наиболее частая локализация:
Мужчины: легкие, почки и кожа
Женщины: молочная железа, половые пути, почки и кожа
- По возможностям выявления метастазов ПЭТ/КТ превосходит КТ
6. Новообразования дыхательных путей:
• КТ представляет собой метод выбора для определения характеристик опухолевого очага о Исследование всего трахеобронхиального дерева занимает лишь несколько секунд
о Ключевые характеристики, выявляемые при исследовании:
- Наличие в просвете дыхательных путей опухоли
- Утолщение стенки дыхательных путей
- Указывают на злокачественную опухоль: распространение образования вне просвета дыхательных путей, нечеткие, неровные контуры
- Указывают на доброкачественную опухоль: четкие и ровные контуры
• 2D многоплоскостные реконструкции (MPR):
о Реконструкция изображений в сагиттальной и коронарной плоскостях облегчает установление локализации образования и оценку его краниокаудального размера
• 3D реконструкции:
о Объемный рендеринг или виртуальная бронхоскопия о Позволяют изучать просвет дыхательных путей о Преимущества 3D реконструкций
- Изучение дыхательных путей у пациентов, которым противопоказано проведение бронхоскопии вследствие наличия сопутствующих заболеваний
- Изучение трахеобронхиального дерева у пациентов, у которых бронхоскоп не может быть проведен дистальнее опухоли, обтурирующей просвет дыхательных путей
- Обеспечение визуального контроля при трансбронхиальной биопсии, планирование хирургического вмешательства
о Чувствительность при выявлении внутрипросветных новообразований составляет 90%, а при выявлении опухолей, обтурирующих просвет дыхательных путей,- 100%
7. Другие новообразования грудной клетки:
• Эпителиальные опухоли тимуса:
о Тимома, карцинома и карциноид тимуса о КТ с контрастным усилением оптимальна для определения характеристик и стадирования данных новообразований
• Лимфома:
о КТ с контрастным усилением оптимальна для стадирования
- Некоторые гистологические типы опухоли лучше оценивать при помощи ПЭТ/КТ
8. Вторичные новообразования:
• Метастазирование:
о Метастазы в грудной клетке
о Лимфаденопатия
д) Противопоказания и осложнения КТ органов грудной клетки:
1. Почечная недостаточность и контраст-индуцированная нефропатия (КИН):
• Нефротоксичность йод-содержащего контрастного вещества: внезапное ухудшение функции почек после введения контрастного вещества при отсутствии других причин
• Почечная недостаточность и дегидратация повышают риск развития КИН
о Дополнительные факторы риска КИН, приводящие к повышению осмоляльности
- Парапротеинемии (множественная миелома), коллагенозы, лечение инсулином при сахарном диабете, предшествующие хирургические вмешательства на почках, лекарственные препараты
• Быстро вывести контрастное вещество из организма при хроническом заболевании почек на последней стадии позволяет диализ
2. Аллергические реакции на контрастное вещество:
• Встречаются редко, особенно при использовании неионных веществ с низкой осмоляльностью
о В целом частота нежелательных явлений составляет 0,2-0,7%
• Факторы риска аллергических реакций на контрастное вещество о Наличие в анамнезе сведений о реакции на введение контрастного вещества
о Наличие в анамнезе сведений о тяжелых аллергических реакциях и развитии анафилактических реакций о При большинстве аллергических реакций в два-три раза повышается вероятность развития реакции на введение контрастного вещества, однако риск остается невысоким
• Наличие аллергических реакций (например, на креветки, молочные продукты) не является достоверным фактором риска
• Для профилактики тяжелых аллергических реакций перорально могут быть использованы кортикостероиды и блокаторы Н1 -гистаминовых рецепторов
е) Литература:
1. Carter BW et al: Lung cancer screening: how to do it. Semin Roentgenol. 50(2):82-7, 2015
2. Hayes SA et al: Preoperative computed tomography findings predict surgical resectability of thymoma. J Thorac Oncol. 9(7): 1023-30, 2014
3. Hong SJ et al: New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know. Radiographics. 34(6): 1722-40, 2014
