а) Определение:
• Объект внешнего происхождения, который удерживается в тканях организма
б) Визуализация инородного тела:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгеноконтрастный объект неправильной формы на рентгенограмме, совпадающий по плотности с металлом, стеклом или пластмассой
о Линейный, гиперэхогенный объект с окружающим ободком на УЗИ
• Локализация:
о Наиболее часто в кистях, но может встретиться в любом месте
• Морфология:
о Объект (например, пуля, шуруп, скоба) часто распознается на основании рентгенологической картины
2. Рентгенологические данные инородного тела:
• При рентгенографии можно обнаружить 80% всех инородных тел
• Металл и стекло (даже бессвинцовое) являются рентгеноконтрастными относительно мягких тканей:
о Это заблуждение, что на рентгенограмме можно обнаружить только свинцовое стекло
о >90% стеклянных инородных тел видны на рентгенограммах, хотя иногда пропускаются
• Дерево и пластмасса часто имеют такое же поглощение, что и мышца/вода и не обнаруживаются на рентгенограммах:
о Лишь 15% деревянных инородных тел видны на рентгенограммах
о Большой фрагмент пористого дерева может содержать достаточно воздуха, что создает светлый дефект в мягких тканях
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции голеностопного сустава у мужчины 41 года с глубоким порезом после взрыва бутылки в мусорном прессе визуализируется крошечный осколок стекла на уровне травмы. На рентгенограмме обычно видны даже очень маленькие фрагменты стекла.
(Справа) На косой рентгенограмме визуализируется согнутый металлический гвоздь,проходящий через деревянный брусок и в среднюю фалангу третьего пальца. Обратите внимание на очень низкую плотность дерева, которое содержит значительное количество воздуха; небольшие деревянные инородные тела бывает сложно обнаружить на стандартных рентгенограммах.
(Слева) На латеральной рентгенограмме визуализируется рентгеноконтрастное инородное вещество в мягких тканях ладонной поверхности указательного пальца. Травмы при использовании краскораспылителя с проникновением в кожу имеют такую типичную картину вследствие рентгеноконтрастного вещества у пациента. Краска может распространяться по межклеточному пространству на большие расстояния.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке визуализируется ладонная поверхность дистального пальца у пациента с непрерывными выделениями в течение нескольких недель после укола шипом чертополоха. Легко заметить фрагмент 3,5-мм длинного шипа, который находится в гипоэхогенной отечной мягкой ткани.
(Слева) При цветовой допплерографии у этого же пациента определяется повышенная васкуляризация, указывающая на умеренную воспалительную реакцию, ассоциированную с этим инородным телом.
(Справа) На рентгенограмме запястья в заднепередней проекции у юноши 17 лет, поступившего в психиатрическое отделение, визуализируются металлические инородные тела, которые он ввел в мягкие ткани тыла кисти. Обратите внимание на кончик шариковой ручки и две согнутые скрепки. Боковая проекция (не показана) подтвердила тыльную локализацию и сопутствующий отек мягких тканей.
3. КТ при инородном теле:
• Металл и стекло обладают высоким поглощением:
о Металл может вызвать появление значительных линейных артефактов
• Дерево изначально имеет низкое поглощение вследствие содержания воздуха:
о Длительно находящееся в организме дерево приобретает свойства высокого поглощения вследствие абсорбции компонентов крови и экссудата
4. МРТ при инородном теле:
• Обычно не требуется, но иногда полезна в острых случаях:
о Дорогой метод, занимает много времени
о Металл вызывает образование артефакта, может помешать определению точной локализации
о Другие вещества имеют различную видимость в острых случаях
о В ряде случаев полезна для планирования хирургического доступа
• Т1 ВИ FS + MR полезно при оценке осложнений инородного тела:
о Воспалительная реакция:
- Инородное тело более заметно как центральный дефект при контрастировании реактивной ткани
- Может быть полезной при выявлении небольших инородных тел на МРТ
- Полезна в подострый период
о Абсцесс
о Остеомиелит
о Гранулема
о Образование рубца
• Металлическое инородное тело → артефакт восприимчивости
• Дерево и стекло создают геометрические участки отсутствия сигнала, но не артефакт восприимчивости:
о Дерево имеет меньшую интенсивность относительно скелетной мышцы как на Т1 ВИ, так и Т2 ВИ частотах
• Не следует использовать для поиска металлических инородных тел в особенно важной локализации, например глаза или ЦНС
о Ферромагнитные материалы могут смещаться магнитным полем с катастрофическими последствиями
(Слева) На боковой рентгенограмме виден фрагмент металлической иголки , расположенный над пяточной костью. На основании этой одной проекции можно предположить, что иголка может находиться в кости или медиальнее или латеральнее нее.
(Справа) Рентгенография в осевой косой проекции выполнена у этого же пациента для определения локализации металлического фрагмента. Здесь можно видеть иголку расположенную латеральне латерального края пяточной кости и в прилежащих мягких тканях. В этом случае УЗИ будет также информативным.
(Слева) На серии сагиттальных МР-томограмм T2W FS от латерального края к медиальному в стопе восьмилетней девочки, которая наступила на зубочистку несколько недель назад, виден удлиненный участок отсутствия сигнала, соответствующий деревянной палочке, окруженный гноем. Отек костного мозга в третьей плюсневой кости свидетельствует об остеомиелите.
(Справа) На серии продольных косых МР-томограмм Т2ВИ FS у этой же пациентки виден деревянный фрагмент, косо проходящий через стопу, и остеомиелит третьей плюсневой кости.
(Слева) На осевой КТ у мужчины 33 лет после прокола деревянным фрагментом, отброшенного станком, который обрабатывает деревянные бруски, визуализируется деревянное инородное тело, проходящее через спинномозговой канал. В большинстве деревянных инородных тел присутствует значительное количество воздуха, а в этом случае наблюдается поглощение аналогичное воздуху вдоль входного пути.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента видна часть деревянного инородного тела и переломы позвонков.
5. УЗИ при инородном теле:
• Высокочастотные датчики (↑ разрешения, ↓ проникновения) более чувствительные, чем низкочастотные:
о Квалификация исследователя является ограничивающим фактором
о При острой травме открытая рана и повреждение тканей может ограничить доступ и оценку посредством УЗИ
о Сообщалось, что воздух и кальцификаты приводят к ложноположительным результатам в остром случае
• Все инородные тела изначально гиперэхогенные:
о Деревянные инородные тела со временем становятся менее эхогенными:
- 87% чувствительности и 97% специфичности для деревянных инородных тел при размере 2,5 мм
- 93% и 97%, соответственно, для 5-мм деревянных инородных тел
• Более заметны вследствие гипоэхогенного ободка грануляционной ткани, отека или кровотечения:
о Ободок обычно образуется через > 24 часа после внедрения инородного тела
• Эхографические артефакты могут быть полезны при идентификации:
о Объекты с неровной поверхностью (например, дерево) имеют четкую заднюю акустическую тень
о Объекты с гладкой поверхностью (например, стекло, металл) имеют нечеткую тень и артефакты реверберации
о Пластмассовые инородные тела менее эхогенные, но имеют выраженную заднюю тень и обычно визуализируются
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенограммы в нескольких проекциях для определения локализации инородного тела:
- Недорого
- Быстро
- Лучевая нагрузка низкая в конечностях
о УЗИ является следующим этапом при отрицательном результате рентгенографии:
- Интраоперационное эхографическое сопровождение также можно использовать во время хирургического удаления
- Особенно, в подостром случае для оценки внедрившегося фрагмента (например, осколок, игла)
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография мягких тканей (т.е. низкие кВ и высокие мА) может быть более чувствительной при небольших неметаллических инородных телах
(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируется большой металлический гвоздь в проекции коленного сустава. По этой одной проекции невозможно понять, проникает ли гвоздь в мыщелки бедра или находится в коленном суставе.
(Справа) Косая рентгенограмма у этого же пациента свидетельствует, что гвоздь может находиться в суставе, но отсутствие пересечения гвоздя с мыщелками бедра исключает возможность его проникновения в дистальный эпифиз бедра.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента видно, что гвоздь проходит через внесуставные латеральные мягкие ткани. Отсутствие воздуха в полости сустава при этом исследовании также является ключевым моментом, указывающим, что объект не проник в суставную полость.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ у пациента, который наступил на стекло, определяется треугольная область отсутствия сигнала между двумя маркерами на коже. На рентгенограммах инородное тело не было обнаружено. На Т1ВИ иногда сложно выявить инородное вещество без использования внутривенного контрастирования.
(Слева) На фронтальной МРТ PDВИ FS у этого же пациента определяется отсутствие сигнала прямоугольной формы в мягких тканях подошвы стопы, окруженной легким реактивным отеком. Реакция мягких тканей вокруг внедренного объекта может помочь выявить его на чувствительных к жидкости частотах, но может отсутствовать в течение нескольких дней после травмы.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1 C+FS у этого же пациента определяется постконтрастное усиление сигнала реактивной грануляционной ткани вокруг фрагмента, что делает его значительно заметнее.
в) Дифференциальная диагностика инородного тела:
1. Артефакт рентгеновской пленки с усиливающим экраном:
• Не удастся провести триангуляцию до постоянной анатомической локализации
• Современные цифровые рентгеновские системы не дают лучшего результата
2. Имплантированные объекты:
• Хирургический шов, клипса или скобка
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инородные тела конечностей почти всегда обусловлены проникающей травмой
- Может проявиться остро, особенно, в отделение интенсивной терапии
- Незаживающая рана, стойкая боль, выделения из раны вынуждают пациента обратиться за первичной медицинской помощью через неделю после удаления инородных тел (например, осколок, игла)
о Краскораспылители и шприц-прессы вызывает множество травм пальцев ежегодно:
- Указательный палец повреждается наиболее часто, поскольку его располагают над отверстием разливочного стакана
- Вводимое под давлением содержимое пробивает канал в мягких тканях:
Канал обычно следует за влагалищами сухожилий сгибателей в ладонь
- Разбавитель масла или краски вызывает образование рентгенопрозрачной полоски
- Краситель обычно рентгеноконтрасгный, проходит между тканевыми плоскостями
• Сопутствующие патологические изменения:
о Переломы, травма сосуда/кровотечение или травма нерва при проникающей травме
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дерево: 36%
• Стекло: 23%
• Металл: 20%
• Другое (пластмасса, камень и т.д.): 21%
д) Клинические особенности инородного тела:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и/или опухоль
о В некоторых случаях без симптомов:
- Случайная находка при исследовании, проведенном по другой причине
• ± анамнез проникающей травмы со слов пациента
• Пропущенные инородные тела являются лидирующими причинами жалоб на врачебные ошибки у врачей дежурного отделения:
о Лечащие врачи пропускают 38% инородных тел при оказании первой помощи
о 13% проявляются в виде осложнения
• Среднее время удержания инородного тела: 7 месяцев:
о 43% удаляется в течение одной недели
о 11% сохраняется > 1 года
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 40% инородных тел в кисти (самое частое место) связаны с трудовой деятельностью
3. Течение и прогноз:
• Может перемещаться локально
• Осложнения:
о Инфекция
о Замедленное заживление раны
о Образование гранулемы
о Повреждение нервно-сосудистого пучка вследствие местной воспалительной реакции
о Потеря функции
о Может проникнуть в кровеносный сосуд и попасть в сердце ± малый круг кровообращения
4. Лечение:
• Инородное тело можно оставить на месте, если оно неподвижно, клинически не проявляется, не угрожает функции ± трудно удалить вследствие малого размера
• Следует удалить, если оно вызывает реакцию, крупное, причиняет дискомфорт пациенту или находится около жизненно важных структур:
о Постоянные выделения, инфекция часто требуют визуализации и удаления
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Предшествующий эпизод проникающей травмы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Триангулируют расположение инородного тела, по меньшей мере, в рентгенографических проекциях
3. Рекомендации по отчетности:
• Измеряют размер объекта
• Описывают среднюю глубину от поверхности кожи, отношение к анатомическим ориентирам:
о Особенно, на УЗИ, которые могут быть не ясны направившему врачу
ж) Список использованной литературы:
1. Davis J et al: Diagnostic accuracy of ultrasonography in retained soft tissue foreign bodies: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 22(7)777-87, 2015
2. Ingraham CR et al: Radiology of foreign bodies: how do we image them? Emerg Radiol. 22(4):425-30, 2015
3. Saul T et al: Ultrasound accurately identifies soft tissue foreign bodies in a live anesthetized porcine model. Acad Emerg Med. 22(8):950-4, 2015
4. Callahan MJ: Musculoskeletal ultrasonography of the lower extremities in infants and children. Pediatr Radiol. 43 Suppl 1:8-22, 2013
5. Shiraev T et al: MRI "row of dots sign" in gossypiboma: an enlarging mass 8 months after sarcoma resection. Skeletal Radiol. 42(7):1017-9, 2013
6. Ozsarac M et al: Glass foreign body in soft tissue: possibility of high morbidity due to delayed migration. J Emerg Med. 41 (6):e 125-8, 2011
7. Aras MH etal: Comparison of the sensitivity for detecting foreign bodies among conventional plain radiography, computed tomography and ultrasonography. Dentomaxillofac Radiol. 39(2)72-8, 2010
8. Ando A etal: Imaging features of foreign body granuloma in the lower extremities mimicking a soft tissue neoplasm. UpsJ Med Sci. 114(1):46-51, 2009
9. Creel SA et al: Sonographic surface localization of subcutaneous foreign bodies and masses. J Clin Ultrasound. 37(3):158-60, 2009
10. Hashefi M: Ultrasound in the diagnosis of noninflammatory musculoskeletal conditions. Ann N Y Acad Sci. 1154:171 -203, 2009
11. Abu Hassan FO: Retained toothpick causing pseudotumor of the first metatarsal: a case report and literature review. Foot Ankle Surg. 14(1):32-5, 2008
12. Visvanathan V et al: Ultrasound-assisted removal of an airgun pellet from the hand. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 61(2):234-5, 2008
13. Crankson S et al: Ultrasound in the diagnosis and treatment of wooden foreign bodies in the foot. Ann Saudi Med. 24(6):480-1,2004
14. Dean AJ etal: Technique for emergency medicine bedside ultrasound identification of a radiolucent foreign body. J Emerg Med. 24(3):303-8, 2003
15. Peterson JJ et al: Wooden foreign bodies: imaging appearance. AJR Am J Roentgenol. 178(3):557-62, 2002
16. Jacobson JA et al: Wooden foreign bodies in soft tissue: detection at US. Radiology. 206(1 ):45-8, 1998
17. Kornreich L et al: Preoperative localization of a foreign body by magnetic resonance imaging. Eur J Radiol. 26(3):309-11,1998
18. Leung A etal: Intraoperative sonography-guided removal of radiolucent foreign bodies. J Pediatr Orthop. 18(2):259-61,1998
19. Monu JU et al: Soft-tissue masses caused by long-standing foreign bodies in the extremities: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 165(2):395-7, 1995
20. Donaldson JS: Radiographic imaging of foreign bodies in the hand. Hand Clin. 7(0:125-34, 1991
21. Bodne D et al: Imaging foreign glass and wooden bodies of the extremities with CT and MR. J Comput Assist Tomogr. 12(4):608-11, 1988
