а) Терминология:
1. Синоним:
• Увеличение левого грудного протока
2. Определение:
• Грудной проток: нормальная анатмоическая структура, по которой лимфа опекает от брюшной полости и левой половины грудной клетки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Цилиндрическая структура, плотность/интенсивность которой равна плотности/интенсивности ликвора; в нижней части шеи слева она делает изгиб в краниальном направлении, проходя сзади от общей сонной артерии, а затем с латеральной стороны впадает в место слияния внутренней яремной и подключичной вен
• Локализация:
о Нижняя часть шеи слева, кзади от сонного влагалища
• Размер:
о Средний диаметр: 4-5 мм
о Длина грудного протока у взрослых: 38-45 см
о На шее проходит на 3-4 см выше ключиц
• Морфология:
о Цилиндрическая форма
о Сразу перед своим окончанием имеет расширение
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
- Определяется на -55% КТ
о Лучше всего визуализируется на Т2 ВИ, особенно при подавлении сигнала от жировой ткани
(Слева) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция. Грудной проток имеет цилиндрическую форму и низкую плотнось. Он проходит позади левой сонной артерии, которую можно принять за тромбированный сосуд.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Здесь грудной проток расположен латеральнее. Он оканчивается в месте слияния внутренней яремной и подключичной вен. На аксиальных срезах грудной проток выглядит как лимфоузел.
3. КТ при увеличенном грудном протоке:
• КТ с КУ:
о Не накапливает контраст, цилиндрическая форма
о На аксиальных срезах можно принять за лимфоузел
4. МРТ при увеличенном грудном протоке:
• Интенсивность сигнала всегда равна интенсивности ликвора:
о Низкая интенсивность на Т1 ВИ, высокая на Т2 ВИ
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. Нормальные участки выпадения сигнала во внутренних сонных артериях, а также смешанный сигнал от внутренних яремных вен. У этого пациента доминирующей является правая внутренняя яремная вена. Грудной проток выглядит как едва заметная структура цилиндрической формы, расположенная позади левой яремной вены.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Грудной проток выглядит как гиперинтенсивная струкутра, расположенная позади левых сонной артерии и яремной вены. На всех последовательностях интенсивность сигнала от протока равна интенсивности сигнала от ликвора.
1. Метастазы плоскоклеточного рака:
• Узлы, пораженные метастазами плоскоклеточного рака, часто некротизируются (или кистозно перерождаются)
• В узлы уровней IV и VI лимфа опекает от гортани/гортаноглотки, либо от вышерасположенных лимфоузлов, пораженных плоскоклеточным раком
• Чаще всего отмечаются метастазы и в других лимфоузлах
2. Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы:
• Возможно кистозное перерождение узлов
• Различная интенсивность сигнала при МРТ из-за наличия коллоида или участков кровоизлияния
о До контрастирования на Т1ВИ сигнал может быть гиперинтенсивным
• Обычно поражены и другие узлы
• Даже у одного больного узлы могут выглядеть по-разному
3. Системные метастазы в лимфоузлах:
• В надключичную ямку достаточно часто метастазируют злокачественные опухоли грудной клетки и брюшной полости
• «Вирховский лимфоузел»
4. Лимфоцеле:
• Идиопатическая или ятрогенная киста, заполненная лимфой
• Надключичная ямка, слева чаще, чем справа
5. Аномалии четвертой жаберной дуги:
• На передней поверхности шеи, спереди от или в толще щитовидной железы
• Могут быть причиной рецидивирующего гнойного тиреоидита левой доли железы
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нормальная анатомическая структура
о Лимфа оттекает от брюшной полости и левой половины грудной клетки, попадая в венозный кровоток
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Наличие клапанов для предупреждения обратного тока лимфы
• Клапаны у конца протока предотвращают заброс в него венозной крови
• Может подразделяться на две ветви, правая впадает в правую подключичную вену
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Бессимптомная случайная находка
2. Демография:
• Возраст:
о Диаметр с возрастом постепенно увеличивается
• Пол:
о М=Ж
3. Течение и прогноз:
• Обструкция приводит к появлению плеврального выпота
• Вероятный путь метастазирования в левый подключичный лимфоузел (Вирхова)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Случайная находка, вариант нормы
• Можно принять за некротизированные (кистозные) узлы уровней IV или VI:
о Особенно при наличии диагностированной злокачественной опухоли или дифференцированного рака щитовидной железы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Цилиндрическая форма, плотность/интенсивность ликвора
ж) Список использованной литературы:
1. Bang JH et al: Anatomic variability of the thoracic duct in pediatric patients with complex congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 150(3):490-5, 2015
2. Chen JM: The thoracic duct: Predictably unpredictable? J Thorac Cardiovasc Surg. 150(3):497, 2015
3. Ebada AH et al: Retroperitoneal intranodal contrast agent injection for lymphan-giographic imaging of the thoracic duct in view of percutaneous intervention. J Vase Interv Radiol. 26(9):1403-5, 2015
4. Phang К et al: Review of thoracic duct anatomical variations and clinical implications. Clin Anat. 27(4):637-44, 2014
5. Liu ME et al: Normal CT appearance of the distal thoracic duct. AJR Am J Roentgenol. 187(6):1615-20, 2006
