Значение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) молочной железы в диагностике рака молочной железы
Визуализация молочной железы развивалась в последние 100 лет с момента, когда Альберт Саломен, доктор медицины, в Берлине провел первую визуализацию макропрепаратов после мастэктомии в 1913 г., а в 1930 г. о визуализации молочной железы in vivo с использованием пленки Kodak сообщил Уоррен Стаффорд, доктор медицины из Университета Рочестера. В 1980-х гг. получила распространение скрининговая маммография.
Пленочная маммография эволюционировала в FFDM после того, как результаты ACRIN/DMIST в 2005 г. продемонстрировали ее преимущества при применении у женщин определенных групп: женщин с плотными молочными железами, а также женщин в пре- и перименопаузе. DBT получил широкое распространение после одобрения FDA в 2011 г.
Примерно в то же время в ненаучных средствах массовой информации, в значительной степени в таких общественных организациях, как are you dense.org, велись дискуссии о важности признака высокой маммографической плотности. Именно поэтому на сегодняшний день сведения о плотности молочных желез являются обязательными в большинстве штатов США.
С одобрением DBT концепция 3D-визуализации молочных желез стала популярной. Преимущества 3D-визуализации при скрининге или дообследовании стали более заметными при высокой маммографической плотности из-за ложноположительных и ложноотрицательных результатов на обзорных маммограммах. Первоначально доступные методы, использующие 3D-визуализацию, включали томосинтез, УЗИ всей молочной железы и MPT.
МРТ рекомендована для проведения скрининга у пациенток высокого риска (более чем 20% пожизненного риска) и для оценки молочной железы на предмет уточнения степени распространенности злокачественного процесса и подтверждения или исключения подозрительных образований неясной природы.
Новейшая технология, разработанная для визуализации молочной железы, — это специальная конусно-лучевая компьютерная томография молочной железы (КЛКТ); КЛКТ Koning Corporation (Рочестер, Нью-Йорк) была представлена на Радиологическом обществе Северной Америки 2006. Использующая конусообразный рентгеновский луч и цифровой плоскопанельный детектор для сбора объемных данных КЛКТ сочетает в себе преимущества томосинтеза с 3D-дисплеем МРТ, что также позволяет при необходимости легко дополнить исследование контрастным усилением.
Важно отметить, что этот метод также можно использовать для биопсии находок, видимых только на КЛКТ.
На первый взгляд может показаться логичным, что при 3D-визуализации очевидны преимущества в получении изображения молочной железы, являющейся трехмерной структурой. Однако в настоящее время при современной маммографии сначала проводится компрессия и изменение формы молочных желез в двухмерный профиль, после чего осуществляется визуализация.
Кроме того, большим минусом современной маммографической визуализации является тот факт, что большинство нормальных тканей и почти все выявляемые патологические изменения отображаются в виде белых структур, нередко теряющихся на белом плотном фоне. В связи с этим особую сложность представляет поиск небольших поражений, имеющих такую же плотность, как и окружающие ткани. Для решения части этих проблем был разработан томосинтез. Томосинтез реализуется как 3D-изображение, однако на деле это 2D-модальность, преобразованная в 3D. В сущности, это более искусно созданная маммография.
КЛКТ, напротив, представляет собой реальное 3D с визуализацией на 360° и реальной изотропной визуализацией. Это приводит к истинной изотропной разрешающей способности, что говорит об одинаковом разрешении во всех плоскостях: сагиттальной, поперечной и коронарной. Стандартная разрешающая способность составляет 0,273 мм, а в случае реконструкции высокая разрешающая способность достигает 0,122 мм.
Поскольку большой процент случаев возникновения рака молочной железы, особенно DCIS, связан с микрокальцинатами, размер которых составляет 0,2 мм или менее, способность обнаруживать такие небольшие кальцинаты крайне важна.
Кроме того, что очень важно, специальная компьютерная томография молочных желез выполняется без их компрессии, что с точки зрения комфорта, переносимости и комплаентности является огромным преимуществом для пациента. Фактически компрессия, несмотря на ее чрезвычайно важное значение в вопросе получения превосходных маммографических снимков, также способствует возникновению структурных наложений и анатомических искажений.
Это приводит как к ложноположительным (например, асимметрии, которая, как оказывается, на самом деле отсутствует), так и к ложноотрицательным результатам маммограмм (когда истинное поражение маскируется окружающей плотной тканью). Для женщины, которой проводится визуализация, КЛКТ намного более проста и удобна. Мне нравится называть ее маммографией без компрессии. Некоторые женщины, однако, не могут удобно расположиться на столе для обследования из-за имеющихся проблем с плечами или шеей. Женщинам с животом большого размера эта процедура также может не подходить.
КТ молочных желез выполняется путем визуализации каждой из них по отдельности (рис. 1). Пациентка ложится на горизонтальную платформу в слегка наклоненном положении на животе с ориентировкой на то, чтобы захватить ткань молочной железы, расположенную сзади, до грудной стенки и верхнюю часть ткани до подмышечной впадины (рис. 2). Техническая часть включает источник маммографии высокой мощности и плоскопанельный детектор с высокой разрешающей способностью. КВп 49 при 50-100 мА. Средняя поглощенная железой доза составляет от 6 до 9 мГр.
Рисунок 1. Изображение стола и пациентки
Рисунок 2. Сагиттальный снимок, показывающий ткани задних отделов, включая ребра
Изображения получают путем вращения трубки на 360° вокруг молочной железы, по одной молочной железе за 1 раз. За одно 10-секундное сканирование получают 300 низкодозных проекционных изображений. Затем они реконструируются с помощью 3D-алгоритма для формирования необходимого отображения. Просмотр изображений осуществляется как в мультисрезовом 2D-режиме, так и в виде многоплоскостного просмотра, а также в полной 3D-визуализации (рис. 3).
Рисунок 3. Удобное для прочтения отображение четырех снимков на одном листе. Обратите внимание на изотропную коронарную проекцию — не выполнима ни в каких других модальностях
Возможность выполнять контрастную визуализацию при КЛКТ служит еще одним преимуществом перед маммографией и томосинтезом. Для визуализации злокачественных новообразований многих других частей тела используется контрастирование; для обнаружения образований и оптимальной оценки опухолей молочных желез также в ряде случаев необходима визуализация с контрастированием. В настоящее время скрининг пациенток высокого риска и оценка известного злокачественного новообразования проводятся с помощью МРТ с контрастированием.
В некоторых центрах пытаются использовать контрастное усиление в традиционной маммографии, однако по многим причинам для этого лучше подходит КЛКТ Контрастирование имеет те же показания, что и для МРТ, в том числе для скрининга пациенток высокого риска. Выполняются снимки каждой молочной железы до и после введения контраста, всего два изображения каждой молочной железы. Нами используется неионный контраст 1 мг/кг при скорости введения 2 см3 в секунду. Автоматический шприц наиболее удобен, но его использование не является обязательным. Сканирование начинается через 90 с.
Исследование КЛКТ обычно занимает 10 мин рабочего времени в сравнении с 40 мин для МРТ молочной железы с контрастным усилением. На рис. 4 показаны снимки злокачественного новообразования до и после контрастирования.
Рисунок 4. Изображения злокачественного новообразования (А) до и (B) после введения контрастного препарата. Обследование длится около 10 мин.
Наконец, возможность проведения биопсии важна для любого метода. Чрезвычайно важно иметь возможность сделать биопсию находок методом, который их демонстрирует с высокой степенью точности. FDA одобрило аппарат для проведения биопсии для КЛКТ Koning. В большинстве случаев биопсия при КЛКТ выполняется как стереотаксическая биопсия (рис. 5).
Рисунок 5. Возможность проведения биопсии. (А) Аппарат конусно-лучевой компьютерной томографии молочной железы Koning может работать с любым устройством для проведения вакуумной биопсии. (B) Пациентка лежит на столе для проведения биопсии. (C) Аппарат конусно-лучевой компьютерной томографии молочной железы Koning обеспечивает измерение и местоположение поражения в 3D в режиме реального времени. Биопсия выполнена с высокой степенью точности.
Женщина 43 лет после ПЭТ-сканирования. У нее есть образование в правой молочной железе. В анамнезе выявлена карцинома в левой молочной железе в возрасте 37 лет. Нет анамнестических данных поражения лимфатических узлов. Было выяснено, что образование правой молочной железы представляет собой инвазивную протоковую карциному с дольковыми признаками и внутрипротоковую карциному, солидный тип NG 1.
A. СС- и MLO-проекции.
B. Боковые и увеличенные снимки демонстрируют поражение в задней части.
C. С помощью ультразвука подтверждено солидное образование.
D и E. КЛКТ показывает несколько областей усиления.
F. 3D-визуализация КЛКТ показывает сосудистые компоненты, питающие несколько очагов поражения.
