а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом зуба
2. Определения:
• Тип I: отрывной перелом верхушки зубовидного отростка в зоне прикрепления крыловидной связки
• Тип II: поперечный перелом в области основания зуба
• Тип III: косой перелом, распространяющийся с основания зуба на тело С2

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Рентгенография в боковой проекции: переднее или заднее смещение дуги С1 относительно С2, отек превертебральных мягких тканей
о Линия перелома видна на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка на рентгенограмме в прямой проекции
о Тип II:
- Прозрачная линия перелома, проходящая через основание зуба
- Заднее смещение дуги С1 и зубовидного отростка относительно тела С2
о Тип III:
- Прозрачная линия перелома в области основания зубовидного отростка и распространяющаяся на тело С2
- Перелом может захватывать верхние суставные отростки С2
- Нарушение целостности дуги С2 на рентгенограмме в боковой проекции
о Все типы переломов: признаки отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:
• Оценка стабильности фиксации в послеоперационном периоде

4. КТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Бесконтрастная КТ:
о Отек мягких тканей кпереди от С2 в острых случаях
о Прозрачная линия перелома в области верхушки зуба (тип I), основания зуба (тип II) ± распространение на тело С2 (тип III)
• КТ-ангиография:
о Простейший скрининговый метод диагностики сосудистых нарушений при наличии показаний к подобному исследованию

5. МРТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Т1-ВИ:
о Аномально низкий Т1 -сигнал костного мозга вследствие отека о Нарушение непрерывности кортикальной пластинки
о Может быть непосредственно виден кортикальный дефект в области перелома
о Увеличение объема превертебральных мягких тканей
• Т2-ВИ:
о Вариабельный или неоднородно гиперинтенсивный сигнал костного мозга, связанный с его отеком:
- Переломы, не сопровождающиеся компрессией костного вещества, и/или переломы с дистракционным механизмом травмы не всегда приводят к отечным изменениям костного мозга, что может стать причиной ложноотрицательного результата МРТ
о Гиперинтенсивный отек мягких тканей
о Деформация дурального мешка при переломах со смещением о Повреждение спинного мозга, если таковое имеет место, выглядит в Т2-режиме как очаге гиперинтенсивным сигналом
о Эпидуральные гематомы в острейший и острый период характеризуются, соответственно, гиперинтенсивным и гипоинтенсивным сигналом

6. Радиоизотопное исследование:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиление накопления изотопа наблюдается в фазу консолидации перелома, т. е. по истечении некоторого времени после травмы
о Метод может использоваться для оценки консолидации при подозрении на формирование после хирургической стабилизации ложного сустава
о У пациентов старше 75 лет или сильно ослабленных пациентов изменений активности изотопа может не быть от нескольких дней до двух недель после травмы

7. Рекомендации по визуализации перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Стандартная рентгенография (боковая проекция, прямая через открытый рот) является первичным методом диагностики и позволяет выставить показания к КТ
о Тонкосрезовая (< 1 мм) КТ с реконструкцией изображений:
- Максимальное ускорение времени исследования с тем, чтобы минимизировать влияние движений на качество изображений
- Сагиттальные и фронтальные реконструкции изображений обязательны
о Фронтальные и сагиттальные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ, сагиттальные STIR, аксиальные Т1-ВИ и аксиальные Т2 или Т2* для оценки морфологии перелома, смещения фрагментов, состояния связочного аппарата, отека мягких тканей

в) Дифференциальная диагностика перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

1. Зубовидная кость:
• Зубовидный отросток замещен косточкой, которая отделена от тела С2
• Косточка имеет полноценный кортикальный слой со всех сторон
• Отсутствует отек мягких тканей
• Отсутствие травмы в анамнезе, болевого синдрома

2. Патологический перелом С2:
• Патологический перелом С2 может затрагивать в т.ч. и зубовидный отросток
• Причинами его могут быть метастатическое поражение, инфекция или воспалительные (ревматоидные)заболевания

3. Ревматоидный артрит: подвывих С1/С2:
• Пролиферация синовиальной оболочки, приводящая к эрозивным изменениям зубовидного отростка
• Гипермобильность, подвывихи

4. Терминальная косточка:
• Отсутствие слияния терминальной косточки (эпифиз верхушки зуба) с основной массой зубовидного отростка, диагностируемое в возрасте старше 12 лет

5. Врожденный анатомический вариант: третий мыщелок затылочной кости (condylus tertius):
• Одно из нескольких аномальных костных образований в области большого затылочного отверстия, формирующееся из эмбриональных остатков первого склеротома
• Срединный костный вырост передней губы большого затылочного отверстия, который может сочленяться с зубовидным отростком и симулировать I тип перелома зуба

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Этиология:
о Внезапное смещение головы вперед или назад при фиксированной и выпрямленной шее и блокированных межпозвонковых сочленениях
о Остеопороз у лиц старческого возраста предрасполагает к возникновению переломов II типа и развитию ложного сустава
• Сочетанные травмы:
о Переломы зубовидного отростка I типа редко встречаются изолированно, обычно они являются частью более обширного повреждения краниоцервикальной области
• Эмбриология: анатомия:
о С2 позвонок образуется из пяти первичных и одного вторичного центра оссификации
о Зубовидная кость представляет собой незакрытый зубоцентральный синхондроз, который в норме закрывается в возрасте 5-7 лет, нередко причиной формирования зубовидной кости становится как раз перелом, проходящий через зону синхондроза до его закрытия, который остался в свое время нераспознанным
о Линия перелома II типа проходит через зону слияния центров оссификации зубовидного отростка и тела С2 позвонка
о Терминальная косточка представляет собой вторичный центр оссификации верхушки зубовидного отростка, который обычно сливается с основной массой зубовидного отростка к 12 годам

2. Стадирование, степени и классификация перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Anderson и D'Alonzo (1974):
о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка
о Тип II: перелом основания зубовидного отростка вблизи перехода его в тело позвонка
о Тип III: перелом зубовидного отростка, переходящий на тело позвонка
• Модификация Hadley (1988):
о Тип IIА: оскольчатый перелом основания зубовидного отростка с образованием свободных костных фрагментов
• Модификация Grauer (2005):
о Тип IIА: простой перелом без смещения или с минимальным смещением, показана внешняя иммобилизация
о Тип IIВ: перелом со смещением, линия перелома направлена спереди сверху вниз и назад либо поперечная, при достижении репозиции показана передняя стабилизация винтом
о Тип IIС: линия перелома направлена спереди снизу назад и вверх, оскольчатый характер перелома, показание к задней стабилизации и спондилодезу

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки: О Боль в шее
• Другие симптомы/признаки:
о Миелопатия
• Внешний вид пациента:
о Нередко это лица старческого возраста, пациенты с остеопорозом
о Единственными симптомами у лиц старческого возраста, не имеющих в анамнезе сколь бы то ни было значимого эпизода травмы, могут быть перемежающаяся клиника поражения длинных проводящих путей спинного мозга и спастичность конечностей, клинически перелом в таком случае может быть пропущен

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 7-17% всех переломов шейного отдела позвоночника

3. Течение заболевания и прогноз:
• Формирование ложного сустава или фиброзное сращение перелома у пациентов старческого возраста
• Ложные суставы очень часто формируются у пациентов старческого возраста:
о При длительной иммобилизации может наступить фиброзное сращение
• Сращение перелома приводит к восстановлению стабильности сегмента

4. Лечение перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Выбор метода лечения определяется характером перелома
• Переломы I типа:
о Обычно стабильные:
- Нестабильные повреждения возникают при дистракционном механизме травмы
о Лечение ограничивается простой иммобилизацией
• Переломы II типа:
о С большой долей вероятности заканчиваются формированием ложного сустава
о Для восстановления стабильности позвоночника может быть показан спондилодез
• Переломы III типа:
о Показана тракция с последующей иммобилизацией, ложные суставы формируются редко

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• МРТ в режиме STIR позволяет выявить отек мягких тканей превер-тебральной области (при ложных суставах отсутствует)
о Отек костного мозга нельзя считать надежным признаком перелома, поскольку он может отсутствовать, например, при дистракционных повреждениях
• Сагиттальные и фронтальные Т1-ВИ позволяют увидеть нарушение целостности костных образований и оценить выраженность смещения:
о В острых случаях будет отмечаться потеря интенсивности сигнала костного мозга
о Нормальный сигнал костного мозга свидетельствует о наличии ложного сустава
• Для оценки стабильности позвоночника выполняется рентгенография в положении сгибания/разгибания

2. Советы по интерпретации изображений:
• Склерозированные края фрагментов зубовидного отростка свидетельствуют в пользу ложного сустава или уже застарелого перелома
• Оценивать целостность связочного аппарата следует по аксиальным Т2-ВИ высокого разрешения

ж) Список использованной литературы:
1. Brinckman МА et al: Marrow edema variability in acute spine fractures. Spine J. ePub, 2014
2. Ryken TC et al: Management of isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:132-50, 2013
3. Patel AA et al: Surgical treatment of unstable type II odontoid fractures in skeletally mature individuals. Spine (Phila Pa 1976). 35(21 Suppl): S209-18, 2010
4. Pryputniewicz DM et al: Axis fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):68-82, 2010
5. Smith HE et al: Trends in epidemiology and management of type II odontoid fractures: 20-year experience at a model system spine injury tertiary referral center. J Spinal Disord Tech. 23(8):501-5, 2010
6. Koech F et al: Nonoperative management of type II odontoid fractures in the elderly. Spine (Phila Pa 1976). 33(26):2881-6, 2008
7. Shears E et al: Surgical versus conservative management for odontoid fractures. Cochrane Database Syst Rev. (4): CD005078, 2008
8. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007
9. Grauer JN et al: Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. Spine J. 5(2): 123-9, 2005
10. Muller EJ et al: Non-rigid immobilisation of odontoid fractures. Eur Spine J. 1 2(5):522-5, 2003
11. Rao PV: Median (third) occipital condyle. Clin Anat. 15(2): 148-51,2002
12. Martin-FerrerS: Odontoid fractures. J Neurosurg. 95(1 Suppl): 1 58-9, 2001
13. Sasso RC: C2 dens fractures: treatment options. J Spinal Disord. 14(5):455-63, 2001
14. Hadley MN et al: New subtype of acute odontoid fractures (type IIA). Neurosurgery. 22(1 Pt 1):67-71, 1988
15. Anderson LD et al: Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am. 56(8):1663-74, 1974

- Также рекомендуем "КТ взрывного перелома второго шейного позвонка (С2)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2019