а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП)
2. Синонимы:
• Атланто-аксиальный ротационный подвывих, ротационный подвывих атланта
3. Определения:
• Ротационный подвывих: стойкая ротационная деформация комплекса С1-С2 сформированием кривошеи и поворотом головы, напоминающим «голову дрозда», размеры атланто-дентального интервала остаются нормальными
• Ротационный вывих: более тяжелое повреждение, характеризующееся передней дислокацией боковой массы С1 относительно С2 с расширением АДИ
б) Визуализация:
1. Общие характеристики атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Патологическое ротационное смещение С1 относительно С2, подтвержденное данными трехпозиционной КТ
• Локализация:
о Сочленение С1-С2
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Поставить диагноз сложно
о Боковая масса С1 ротирована кпереди, выглядит шире и ближе к срединной линии (медиальный офсет)
о Противоположная боковая масса уже и расположена дальше от срединной линии (латеральный офсет)
3. КТ при атланто-аксиальном ротационном подвывихе (ААРП):
• Бесконтрастная КТ:
о Патологическая амплитуда движения С1 относительно С2 по данным трехпозиционной КТ
4. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Проводят три отдельных исследования КВС:
- Голова находится в том положении, в каком она есть (определяется как позиция Р)
- Голова переводится в нейтральное положение (позиция РО)
- Голова поворачивается в максимально возможное противоположное исходному положение (позиция Р—):
К слову, сторону, в которую изначально развернут подбородок, обозначают знаком «+»
Все углы С1 в позиции Р считаются положительными, в противоположной позиции - отрицательными
о Кривая движения:
- Углы справа от 0 на КТ-изображениях (подбородок развернут влево) обозначаются как ( + ), слева от 0 - (-):
Сагиттальная ось С1 определяется линией, соединяющей передний и задний бугорки атланта
Сагиттальная ось С2 определяется линией, соединяющей срединный выступ тела С2 с расщелиной раздвоенной верхушки остистого отростка
Измеряются углы между сагиттальными осями С1 и С2 и вертикальной сагиттальной плоскостью 0°
- Затем вычисляется угол ротации для каждого из трех положений головы: С1°-С2°
(Слева) Нормальная кривая движения С1 и С2 позвонков при аксиальной ротации в пределах полного объема движения в направлении справа налево. Ось абсцисс — это углы С1 (положение головы). Ось ординат - это угол С1-C2, т.е. угол ротации С1 относительно С2 (Pang, 2004).
(Справа) На схеме представлены зоны, где будут располагаться патологические кривые движения при 3 типах ААРП по Pang (I-III), определяемых поданным трехпозиционной КТ. Принадлежность к тому или иному типу зависит от клинических данных, поскольку зоны II и III перекрывают друг друга (Pang, 2005).
(Слева) На аксиальном изображении (нейтральное положение) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Срезы через С1 и С2 позвонки наложены друг на друга. Угол С1 составляет +2°, угол С2-18°, разница между С1 и С2 - +200.
(Справа) На аксиальном изображении (поворот головы вправо) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Угол С1 составляет -21 °, угол С2 — также -21 °, разница между С1 и С2-0°.
(Слева) На аксиальном изображении (поворот головы влево) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Срезы через С1 и С2 позвонки наложены друг на друга. Угол С1 составляет + 18°, угол С2-8°, разница С1-С2-+26°.
(Справа) График, построенный на основании полученных данных (голубые точки), свидетельствует о том, что кривая движения С1 располагается в зоне, соответствующей II типу ААРП по Pang.
в) Дифференциальная диагностика атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП). Причины ААРП:
• Травма:
о Более тяжелые типы подвывихов возникают при насильственной травме
о Нередко наблюдается перелом противоположной по отношению к подбородку ключицы
• Инфекция носоглотки (синдром Гризеля):
о Предполагается несколько механизмов поражения суставов КВС, в т. ч. распространение инфекционного процесса и реактивное воспаление синовиальной оболочки
• Ранее перенесенные операции на голове и шее:
о Голове может придаваться положение ротации или гиперэкстензии при вмешательствах на отофарингеальной зоне, во время общей анестезии с использованием миорелаксантов
• Состояния, которые могут симулировать ААРП:
о Мышечная кривошея, связанная с перенапряжением или контрактурой кивательной мышцы противоположной стороны
о Аномалии сегментации КВС с нестабильностью
о Зубовидная кость
о Приобретенная нестабильность на фоне наследственных синдромов (синдром Дауна, мукополисахаридозы, нейрофиброматоз)
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на скаут-рентгенограмме перед КТ-сканированием определяется выраженная ротация головы вправо, правая сторона С1 очень близко прилежит зубовидному отростку.
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: На аксиальном КТ-срезе при повороте головы вправо определяется тяжелое ротационное смещение С1 относительно С2, при этом атланто-дентальный интервал не изменен, как нет и признаков перелома.
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: этот фронтальный КТ -срез является косым, что связано с положением пациента, определяется ротация дуги С1 относительно нормального зубовидного отростка. Атланто-дентальный интервал также не изменен.
(Справа) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на трехмерной КТ-реконструкции видна морфология ротированного С1 позвонка и неизмененный зубовидный отросток. Ось ротации располагается в области переднего атла нто-дентального сустава, стабилизирующий связочный комплекс остается интактным.
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на данной трехмерной КТ-реконструкции видна морфология ротированного С1 позвонка и неизмененный зубовидный отросток. Ось ротации располагается в области переднего атланто-дентального сустава, стабилизирующий связочный комплекс остается интактным.
(Справа) Ротационный подвывих I типа по Fielding: фронтальный КТ-срез после вправления подвывиха в условиях анестезии — восстановлены нормальные взаимоотношения С1 и С2.
г) Патология:
1. Стадирование, степени и классификация атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):
• Fielding и Hawkins (1977):
о Тип 1: ротационный подвывих без передней дислокации атланта (дислокация < 3 мм)
- Наиболее распространенный тип
о Тип II: ротационный подвывих с передней дислокацией атланта 3-5 мм:
- Сопровождается патологией поперечной связки атланта
о Тип III: ротационный подвывих с дислокацией > 5 мм:
- Сопровождается недостаточностью поперечной и крыловидных связок
о Тип IV: ротационный подвывих с задней дислокацией
- Редко
• Pang (2005):
о Исходя из особенностей амплитуды смещения С1 по данным трехпозиционной КТ классификация выделяет пять групп ААРП:
- Классификация не включает случаи острой нестабильности С1, относящиеся к III и IV типу по классификации Fielding-Hawkins
о Тип I ААРП: отсутствие изменения или блокирование суставной пары С1-С2 несмотря на проведение корригирующего противоротационного маневра:
- Кривая движения занимает верхние два квадранта двигательного шаблона С1С2
о Тип II ААРП: уменьшение угла ротации С1-С2 при форсированной коррекции, однако ось С1 не достигает оси С2
- Кривая движения опускается вниз справа налево в верхних квадрантах, однако не пересекает ось абсцисс
о Тип III ААРП: пересечение осей С1 -С2, но только при максимальной ротации головы в противоположную сторону:
- Кривая движения пересекает ось абсцисс, сагиттальная ось С1 принимает положение -20°
о Группа IV: мышечная кривошея, нормальные параметры динамики С1-С2, повреждение атланто-аксиальных сочленений отсутствует
о Группа V: серая диагностическая зона:
- Кривая движения обладает характеристиками, промежуточными между нормой и III типом ААРП
(Слева) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Field-ing-Hawkins: на первичной рентгенограмме в прямой проекции определяется ротация головы влево без признаков перелома позвонков. Обратите внимание на типичное положение ротированного С1 очень близко клевому краю зубовидного отростка с расширение интервала С1-С2 справа.
(Справа) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Fielding-Hawkins: на рентгенограмме в боковой проекции видно, что голова практически на 90° ротирована влево.
(Слева) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Field-ing-Flawkins: этот сагиттальный КТ-срез очень сложно интерпретировать в связи с ротацией головы, однако все же здесь не видно признаков переломов и расширения атланто-дентального интервала.
(Справа) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Fielding-Hawkins: на трехмерной КТ-реконструкции отчетливо видна выраженная ротация С1 влево относительно лишь слегка ротированного С2 позвонка.
(Слева) Типичная картина атланто-аксиального ротационного подвывиха I типа Fielding-Hawkins: на скаут-рентгенограмме, полученной при КТ после вправления подвывиха в условиях анестезии, патологических изменений не выявлено.
(Справа) Типичная картина атланто-аксиального ротационного подвывиха I типа Fielding-Hawkins: фронтальный КТ-срез после вправления — восстановлены нормальные взаимоотношения боковых масс С1 относительно тела С2.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Стойкая ротация головы, боль при попытке коррекции ее положения (болезненная кривошея)
о Голова обычно принимает положение наклона в противоположную по отношению к повороту подбородка сторону («голова дрозда»):
- При попытке поворота головы в противоположную сторону ощущается жесткое сопротивление
- При дальнейшей ротации головы в ту же сторону, куда развернут подбородок, боль и сопротивление выражены минимально:
Характерным симптомом подвывихов любых других суставов является усиление болевого синдрома при дальнейшем смещении сегмента в направлении вывиха
• Другие симптомы/признаки:
о Определяемый при пальпации спазм кивательной мышцы на стороне, в которую развернут подбородок
о Затылочная невралгия
2. Демография:
• Возраст:
о Дети (18 месяцев - 18 лет)
• Пол:
о М>Ж
3. Течение заболевания и прогноз:
• Наилучший результат дает начало лечения в острую фазу (типы I-III по Pang)
• В одном из исследований показано, что при начале лечения в пределах четырех месяцев после развития симптоматики, ни одному из этих пациентов не потребовалась стабилизация позвоночника гало-аппаратом или спондилодез
• В несвежих случаях прогноз хуже и сопряжен с длительными сроками лечения, многие из таких пациентов нуждаются в фиксации гало-аппаратом
• Застарелые случаи ААРП I и II типа по Pang характеризуются наименее благоприятным прогнозом, у значительного числа этих пациентов не удается восстановить нормальные движения в атланто-аксиальном сочленении и в последующем необходим спондилодез
• Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при III типе ААРП, а наименее благоприятные-в застарелых случаях ААРП I типа
4. Лечение атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):
• В острых и подострых случаях после первой успешной репозиции выполняется иммобилизация брейсом Гилфорда на три месяца
• При рецидиве подвывиха последний вправляется тракцией и вновь выполняется иммобилизация брейсом Гилфорда еще на три месяца
• При втором рецидиве показана стабилизация гало-аппаратом в течение 3 месяцев
• При третьем рецидиве или рецидиве по окончании гало-иммобилизации показан задний спондилодез С1—С2
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Типы III и IV по классификации Fielding - Hawkins характеризуются травматическим разрывом поперечной связки атланта и других стабилизирующих связок:
о Это неотложные и весьма серьезные повреждения, требующие экстренного хирургического лечения, целью которого является защита спинного мозга
о Эти более серьезные типы повреждений отличаются от чисто ротационных подвывихов, при которых никогда не бывает остро развивающейся нестабильности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Детям с болезненной кривошеей должна выполняться трехпозиционная КТ, целью которой является:
о Подтверждение диагноза ААРП
о Определения степени его тяжести за счет оценки динамики кривой смещения атланта
ж) Список использованной литературы:
1. Beler AD et al: Rotatory subluxation: experience from the Hospital for Sick Children. J Neurosurg Pediatr. 9(2): 144-8, 2012
2. Landi A et al: Atlantoaxial rotatory dislocation (AARD) in pediatric age: MRI study on conservative treatment with Philadelphia collar-experience of nine consecutive cases. Eur Spine J. 21 Suppl 1: S94-9, 2012
3. Pang D: Atlantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery. 66 (3 Suppl): 161—83, 2010
4. Heuer GG et al: Treatment of pediatric atlantoaxial instability with traditional and modified Goel-Harms fusion constructs. Eur Spine J. 18(6):884—92, 2009
5. Pharisa C et al: Neck complaints in the pediatric emergency department: a consecutive case series of 170 children. Pediatr Emerg Care. 25(12):823—6, 2009
6. Rojas CA et al: Evaluation of the C1-C2 articulation on MDCT in healthy children and young adults. AJR Am J Roentgenol. 193(5):1388-92, 2009
7. Ghanem I et al: Pediatric cervical spine instability. J Child Orthop. 2(2):71 —84, 2008
8. Ishii К et al: Pathognomonic radiological signs for predicting prognosis in patients with chronic atlantoaxial rotatory fixation. J Neurosurg Spine. 5(5):385—91, 2006
9. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 2-new diagnostic paradigm and a new classification based on motion analysis using computed tomographic imaging. Neurosurgery. 57(5):941 -53; discussion 941-53, 2005
10. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 3-a prospective study of the clinical manifestation, diagnosis, management, and outcome of children with alantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery. 57(5 ):954—72; discussion 954-72, 2005
11. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: Part 1 -Biomechanics of normal rotation at the atlantoaxial joint in children. Neurosurgery. 55(3):614-25; discussion 625-6, 2004
