Введение в лучевую диагностику окологлоточного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
Окологлоточное пространство (ОГП) находится в центре латеральной части надподъязычной области шеи (НПШ). Это пространство заполнено жировой клетчаткой, его окружают четыре других ключевых пространства НПШ. Если образование, расположенное в НПШ, достигает таких размеров, что определить его область происхождения затруднительно, важно понять, в каком пространстве располагается наибольшая часть образования, и в какую сторону оно смещает окологлоточное пространство. После определения места происхождения необходимо обратиться к списку заболеваний для дифференциального диагноза, составленного именно для этого пространства, что позволяет оптимизировать диагностический поиск.
а) Лучевая анатомия. ОГП представляет собой заполненное жировой клетчаткой пространство в центре латеральной части НПШ, вокруг которого расположены другие важные пространства шеи: слизистое пространство глотки (СПГ), жевательное пространство (ЖП), пространство околоушной железы (ПОЖ), сонное пространство (СП) и латеральное заглоточное пространство (ЗГП). Количество структур, расположенных в самом окологлоточном пространстве, относительно невелико, поэтому отсюда берут свое начало лишь немногие патологические процессы. Опухолевый или инфекционный процесс обычно распространяется в ОГП из одного из соседних пространств (СПГ, ЖП, ПОЖ, СП).
Важность ОГП, заполненного жировой клетчаткой, заключается в том, что оно четко визуализируется при КТ и МРТ. Даже при наличии обширного патологического процесса в НПШ, обнаружить окологлоточное пространство удается практически всегда. Направление, в котором объемное образование смещает окологлоточное пространство, является ключевым фактором, позволяющим судить о месте происхождения данного образования. Направление смещения окологлоточного пространства позволяет судить о месте происхождения первичного очага.
• Объемное образование слизистого пространства глотки смещает окологлоточное пространство в латеральную сторону
• Объемное образование пространства околоушной железы смещает окологлоточное пространство назад
• Объемное образование жевательного пространства смещает окологлоточное пространство в медиальную сторону
• Объемное образование сонного пространства смещает окологлоточное пространство вперед
• Объемное образование (лимфоузлы) латеральных отделов заглоточного пространства смещает окологлоточное пространство в переднелатеральном направлении
Схема аксиального среза на уровне носоглотки. Показано окологлоточное пространство в норме заполненное только жировой клетчаткой, в также сложные фасциальные границы. Объемное образование может распространяться в окологлоточное пространство из соседних пространств (слизистого пространства глотки, жевательного пространства, пространства околоушной железы, сонного пространства). Чтобы определить происхождение образования из одного из этих пространств, необходимо понять в какую сторону оно смещает окологлоточное пространство.
Схема коронарного среза. Показано взаимоотношение надподъязычных пространств шеи с основанием черепа сверху и поднижнечелюстным пространством снизу. В области основания черепа окологлоточное пространство не соприкасается ни с одним ключевым анатомическим образованием. Снизу оно сообщается с поднижнечелюстным пространством вдоль заднего края челюстно-подъязычной мышцы. Поэтому инфекционный или опухолевый процесс, который проник в окологлоточное пространство, клинически может проявляться как припухлость в области угла нижней челюсти.
Окологлоточное пространство расположено от основания черепа сверху до верхнего рога подъязычной кости снизу. Являясь заполненным жировой тканью парным каналом, разделяющим пространства шеи друг от друга, ОГП выступает проводником, по которому опухолевый или инфекционный процесс может распространиться от основания черепа до подъязычной кости.
Следует упомянуть несколько важных анатомических взаимоотношений ОГП с близлежащими структурами. Поскольку нижний отдел ОГП лишен фасции, которая отделяла бы его от поднижнечелюстного пространства (ПНП), эти два пространства напрямую сообщаются друг с другом. Сверху ОГП прилежит к основанию черепа на плоском треугольном участке на нижней поверхности пирамиды височной кости. Отверстий, ведущих в полость черепа, здесь нет. В аксиальной плоскости СПГ располагается медиальнее ОГП, жевательное пространство-спереди, пространство околоушной железы - с латеральной стороны, сонное пространство-сзади, латеральноеЗПС и медиальнее.
В самом ОГП практически не имеется каких-либо анатомических образований. Здесь отсутствует слизистая оболочка, мышечная и костная ткань, крупные слюнные железы. Основным содержимым ОГП является жировая клетчатка. Иногда здесь можно обнаружить малые слюнные железы, но они являются эктопированными и встречаются редко. И хотя большая часть крыловидного венозного сплетения располагается в глубокой части жевательного пространства, частично сплетение может распространяться в ОГП.
Фасциальное окружение ОГП является достаточно сложным. Объединяясь, различные листки глубокой шейной фасции совместно окутывают его. С медиальной стороны ОГП окутывает средний листок глубокой фасции шеи, который здесь делает изгиб вокруг латерального края слизистого пространства глотки. С латеральной стороны ОГП окружает медиальный край поверхностного листка глубокой шейной фасции, который проходит вдоль внутреннего края жевательного пространства и пространства околоушной железы. Сзади ОГП покрывает глубокий листок глубокой шейной фасции, который идет вдоль переднелатерального края заглоточного пространства и передней части сонного влагалища (которое образовано всеми тремя листками глубокой шейной фасции).
б) Клинические аспекты. Поскольку снизу ОГП сообщается с поднижнечелюстным пространством, инфекционный или опухолевый процесс, проникший в ОГП из верхних отделов поднижнечелюстного пространства, клинически будет выглядеть как припухлость в области угла нижней челюсти.
в) Подходы к лучевой диагностике заболеваний окологлоточного пространства. При обнаружении при КТ или МРТ образования ОГП, сначала ответьте на вопрос: «Действительно ли это образование происходит отсюда?». Это крайне важно, поскольку лишь в очень редких случаях патологический процесс первично возникает в ОГП. На самом деле, в большинстве случаев образование возникает в одном из соседних пространств, а уже затем распространяется в ОГП. Чтобы сделать вывод о том, что образование ограничено этой областью, оно должно быть полностью окружено жировой клетчаткой. В большинстве случаев, в которых складывается впечатление о том, что патологический процесс ограничен ОГП, при более пристальном изучении снимков все-таки удается выявить его связь с одним из расположенных рядом пространств.
К образованиям, первично возникающим в ОГП, относятся киста второй жаберной дуги, доброкачественная смешанная опухоль и липома. Все они встречаются редко. Гораздо чаще патологический процесс распространяется в ОГП вторично, например, при плоскоклеточном раке носоглотки или небных миндалин, при трансформации интра-тонзиллярного абсцесса в паратонзиллярный. Иногда крупная доброкачественная смешанная опухоль глубокой доли околоушной железы может опускаться в ОГП, и у врача складывается мнение, что в нем расположен первичный источник патологического процесса. В большинстве случаев при внимательном изучении снимков удается выявить связь с глубокой долей.
• Врожденные: киста второй жаберной дуги, лимфатическая мальформация, венозная мальформация
• Воспалительные: крупная погружная ранула, распространяющаяся из поднижнечелюстного пространства
• Инфекционные: распространение из слизистого пространства глотки, жевательного пространства, пространства околоушной железы или заглоточного пространства; чаще всего в ОГП воспалительный процесс распространяется из области небной миндалины (СПГ) при паратонзиллярном абсцессе
• Доброкачественные опухоли: липома, доброкачественная смешанная опухоль (из малых слюнных желез ОГП)
• Злокачественные опухоли: распространяются в ОГП из СПГ, жевательного пространства, пространства околоушной железы или заглоточного пространства; чаще всего плоскоклеточный рак носоглотки или ротоглотки (слизистое пространство глотки)
д) Список использованной литературы:
1. Mendelsohn АН et al: Parapharyngeal space pleomorphic adenoma: a 30-year review. Laryngoscope. 119(11):2170-4, 2009
2. Piccin Oetal: Branchial cyst of the parapharyngeal space: report of a case and surgical approach considerations. Oral Maxillofac Surg. 12(4):215-7, 2008
3. Stambuk HEet al: Imaging of the parapharyngeal space. Otolaryngol Clin North Am. 41 (1 ):77-101, vi, 2008
4. Monobe H et al: Peritonsillar abscess with parapharyngeal and retropharyngeal involvement: incidence and intraoral approach. Acta Otolaryngol Suppl. (559):91-4, 2007
