Введение в лучевую диагностику надподъязычной и подподъязычной областей: лучевая анатомия, методы исследования
а) Показания и методы лучевой диагностики. Ни КТ, ни МРТ не являются идеальным методом визуализации внечерепных отделов головы и шеи. Для диагностики заболеваний надподъязычной области шеи (НПШ) лучше использовать МРТ, поскольку наличие пломбировочного материала в зубах практически не приводит к появлению артефактов на МР-томограммах. В отличие от подподъязычной области шеи (ППШ), ткани надподъязычной области шеи практически неподвижны, поэтому при МРТ этой области артефакты, вызванные движением тканей, появляются очень редко. МРТ Т1 с контрастированием в режиме подавления сигнала от жировой ткани, выполненная в аксиальной и коронарной проекциях, по сравнению с КТ с контрастированием позволяет точнее оценить прорастание опухоли в мягкие ткани, наличие периневральной инвазии, поражение мозговых оболочек/внутримозговых структур. Выполнение МРТ совместно с КТ лицевого скелета и основания черепа в костном окне позволяет на дооперационном этапе точно определить расположение опухоли.
КТ с контрастированием является методом выбора в диагностике заболеваний подподъязычной области шеи и средостения. При глотании, кашле и дыхании эти области приходят в движение, из-за чего при МРТ могут появляться искажения. В настоящее время получить превосходные изображения подподъязычной области шеи, лишенные артефактов движения, позволяет мультиспиральная КТ с многоплоскостной реконструкцией.
УЗИ высокого разрешения также имеет важное значение в диагностике. Опытные специалисты УЗИ лучше, чем кто-либо еще могут диагностировать поверхностные заболевания мягких тканей шеи и щитовидной железы, а также выполнять биопсию лимфоузлов с УЗИ-контролем.
Для исследования внечерепных отделов головы и шеи существует множество показаний. К трем основным относят: определение стадии опухолевого процесса, поиск абсцесса, общий диагностических поиск. Для первичного поиска, приводящегося для определения причин жалоб пациента, обычно выполняют КТ с контрастированием, захватывающую область от основания черепа до ключиц.
Определение стадии заболевания при плоскоклеточном раке (ПКР) лучше всего начинать с КТ с контрастированием, поскольку с ее помощью возможна визуализация и первичной опухоли, и лимфоузлов. Исследуется область от основания черепа до ключиц. Поскольку для выполнения МРТ требуется большее количество времени, а на изображениях появляются артефакты движения, проведение МРТ в таком случае менее предпочтительно. Этот метод следует использовать в случаях, когда необходимо четко определить границы уже выявленной опухоли, исключить периневральную инвазию или прорастание новообразования в полость черепа.
Для определения формы и источника инфекционного поражения тканей головы и шеи лучше всего использовать КТ с контрастированием, с помощью которой возможно быстро дифференцировать целлюлит, флегмону и абсцесс. При помощи КТ можно обнаружить конкременты в протоках слюнных желез, заболевания зубов, остеомиелит нижней челюсти, интратонзиллярный абсцесс. Все эти состояния могут служить источником инфекции.
Схема аксиальной проекции, показаны пространства надподъязычной области шеи. Парное окологлоточное пространство, заполненное жировой клетчаткой, окружают четыре важнейших парных пространства шеи: слизистое пространство глотки, жевательное пространство, пространство околоушной железы и сонное пространство. Заглоточное пространство и паравертебральное пространство расположены по средней линии и являются непарными. Образование, расположенное в слизистом пространстве глотки, смещает окологлоточное пространство в латеральную сторону, в жевательном пространстве - назад, в пространстве околоушной железы - в медиальную сторону, в сонном пространстве - вперед. Образование в латеральных отделах заглоточного пространства смещает окологлоточное пространство вперед, при этом шиловидный отросток вверх смещаться не будет. Все эти пространства отграничены поверхностным (желтая линия), средним (розовая линия) и глубоким (бирюзовая линия) листками глубокой фасции шеи.
КТ с КУ, аксиальный срез на уровне носоглотки в надподъязычной области шеи. Показаны четыре ключевых пространства, окружающих окологлоточное пространство: слизистое пространство глотки, жевательное пространство, пространство околоушной железы и сонное пространство. Обратите внимание, что в верхних отделах носоглотки жировая ткань, располагающаяся между предпозвоночными мышцами и слизистой оболочкой, не визуализируется.
б) Лучевая анатомия. Перед тем, как приступить к обсуждению анатомии мягких тканей головы и шеи, следует дать несколько определений. Надподъязычная область шеи представлена глубокими фасциальными пространствами, расположенными над подъязычной костью. К ним относят окологлоточное пространство (ОГП), слизистое пространство глотки (СПГ) жевательное пространство (ЖП), пространство околоушной железы (ПОЖ), сонное пространство (СП), заглоточное пространство (ЗГП), опасное пространство (ОП) и паравертебральное пространство (ПВП). Мягкотканные пространства подподъязычной области шеи преимущественно располагаются под подъязычной костью, но некоторые из них могут продолжаться вниз в средостение или вверх в надподъязычную область шеи. К пространствам подподъязычной шеи относят висцеральное пространство (ВП), заднее шейное пространство (ЗШП), сонное пространство, заглоточное пространство, паравертебральное пространство. Важно знать анатомические взаимоотношения пространств надподъязычной области шеи с основанием черепа, полостью рта и подподъязычной области. Разбирая взаимоотношения надподъязычной области шеи с основанием черепа, важно рассмотреть каждое из пространств по отдельности и вспомнить, какие из имеющихся в нем структур (черепные нервы, артерии, вены), соединяют это пространство с основанием. Далее мы последовательно рассмотрим взаимоотношения пространств надподъязычной области шеи с основанием черепа сверху и подподъязычной областью шеи снизу.
• Окологлоточное пространство имеет форму пирамиды, основание которой представлено основанием черепа. Важные анатомические отверстия в ОГП отсутствуют. Книзу оно продолжается в поднижнечлеюстное пространство (ПНП).
• Слизистое пространство глотки контактирует с задними отделами основания клиновидной кости (basisphenoid) и передними отделами основания затылочной кости (basiocciput), в том числе с рваным отверстием Слизистая оболочка слизистого пространства глотки выстилает носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.
• Жевательное пространство сверху контактирует со скуловой дугой, мыщелковой ямкой, основанием черепа, в том числе с овальным отверстием (ЧН V3) и остистым отверстием (средняя менингеальная артерия). Жевательное пространство оканчивается у нижней поверхности тела нижней челюсти.
• Пространство околоушной железы граничит с нижней стенкой наружного слухового прохода, верхушкой сосцевидного отростка и шилососцевидным отверстием (ЧН VII). Хвост околоушной слюнной железы снизу продолжается в задние отделы ПНП.
• Сонное пространство граничит с дном яремного отверстия (ЧН IX—XI), подъязычным каналом (XII), каналом сонной артерии височной кости. Книзу сонное пространство продолжается до дуги аорты.
• Заглоточное пространство граничит с основанием черепа на уровне нижних отделов ската, но с ключевыми структурами здесь оно не контактирует. Далее оно следует вниз и на уровне ТЗ переходит в опасное пространство.
• Паравертебральное пространство граничит с нижними отделами ската, окружает мыщелки затылочной кости и большое затылочное отверстие. Продолжается вниз и входит в грудную клетку.
Схема аксиальной проекции, показаны пространства надподъязычной области шеи на уровне ротоглотки. Пространства шеи отграничены друг от друга поверхностным (желтая линия), средним (розовая линия) и глубоким (бирюзовая линия) листками глубокой фасции шеи. Обратите внимание, что латеральный край заглоточного пространства и опасного пространства называется крыльной фасцией, которая представляет собой отрог глубокого листка глубокой шейной фасции. Сонное пространство окружено сонным влагалищем, границы которого отмечены тремя цветами, поскольку оно образовано всеми тремя листками глубокой фасции шеи.
На срезе, проходящем через нижнюю часть ротоглотки, показаны слизистое пространство глотки и паравертебральное пространство. Между ними расположено заглоточное пространство. Крыльная фасция, образующая латеральный край заглоточного пространства, не показана.
При рассмотрении опухолей надподъязычной области шеи важно учитывать взаимоотношение ее пространств не только с основанием черепа, но также с заполненным клетчаткой окологлоточным пространством. Окологлоточное пространство-это заполненное жировой клетчаткой парное пространство, расположенное в латеральных отделах надподъязычной области шеи. Его окружают слизистое пространство глотки, жевательное пространство, пространство околоушной железы, сонное пространство и заглоточное пространство. Если в каком-то из этих пространств возникает объемное образование, оно начинает смещать клетчатку окологлоточного пространства. Определить источник происхождения крупных опухолей можно потому, в какую сторону они смещают жировую клетчатку.
• Образование в медиальных отделах слизистого пространства глотки смещает окологлоточное пространство в латеральную сторону
• Образование в передних отделах жевательного пространства смещает окологлоточное пространство назад
• Образование в латеральных отделах пространства околоушной железы смещает окологлоточное пространство в медиальную сторону
• Образование в заднелатеральных отделах сонного пространства смещает шиловидный отросток и окологлоточное пространство вперед
• При увеличении лимфоузлов в заднемедиальных отделах латеральной части заглоточного пространства окологлоточное пространство смещается в переднелатеральном направлении.
Схема в аксиальной проекции, показаны фасции и пространства подподъязычной области шеи. Три лита глубокой шейной фасции присутствуют и в надподъязычной, и в подподъязычной областях. Сонное влагалище образовано всеми тремя литами глубокой шейной фасции (показано линиями трех разных цветов, которые окружают сонное пространство). Обратите внимание, что глубокий листок (бирюзовый цвет) полностью окружает паравертебральное пространство, разделяется в латеральной части и разделяет его на предпозвоночную и околопозвоночную части. Средний листок (розовая линия) окружает висцеральное пространство, а поверхностный листок (желтая линия) «окутывает» глубокие ткани шеи.
КТ с КУ, аксиальный срез. Линией отмечен средний листок глубокой фасции шеи, который образует границы висцерального пространства. В висцеральном пространстве находится щитовидная железа (высокая плотность), верхняя часть шейного отдела пищевода и перстневидный хрящ. Латеральнее от висцерального пространства находится сонное пространство, сзади расположены заглоточное и паравертебральное пространства.
1. Анатомические взаимоотношения подподъязычной области шеи определяются ее верхней и нижней границами. Висцеральное пространство не продолжается в надподъязычную область шеи, а переходит в средостение снизу. Заднее шейное пространство продолжается от верхушки сосцевидного отростка сверху до ключицы снизу. Но основная часть этого пространства находится в подподъязычной области. Сонное пространство начинается у дна яремного отверстия и канала сонной артерии, а затем проходит вниз до дуги аорты. Сверху заглоточное пространство начинается от вентральной поверхности ската, а затем по надподъязычной и подподъязычной областям шеи спускается до уровня ТЗ. Опасное пространство располагается непосредственно позади заглоточного пространства, но вниз оно проходит ниже уровня ТЗ и продолжается в средостение. С точки зрения лучевой анатомии заглоточное и опасное пространства можно рассматривать как единое анатомическое образование. Паравертебральное пространство продолжается от основания черепа сверху до ключиц снизу. Фасциальным листком оно разделяется на предпозвоночную и околопозвоночную части.
Никто не любит учить анатомию глубоких фасций шеи (ГФШ). Тем не менее, именно эти фасции и отграничивают перечисленные выше пространства. Основываясь на расположении фасций, мы можем подразделять шею на отдельные области и составлять списки заболеваний для дифференциального диагноза при поражениях каждой отдельной области. Крайне важно, чтобы специалист, обследующий пациентов с заболеваниями шеи, хорошо разбирался в анатомии ее фасций.
Для описания строения фасций шеи было предложено множество классификаций. Здесь мы приводим выжимку, которая должна упростить освоение этой сложной темы. На шее имеется три глубоких фасции. Они называются одинаково и в надподъязычной, и в подподъязычной областях. К этим важнейшим фасциям относят поверхностный листок глубокой фасции (ПЛ-ГФШ), средний листок глубокой фасции (СП-ГФШ) и глубокий листок глубокой фасции (ГЛ-ГФШ).
На уровне надподъязычной области поверхностный листок глубокой фасции окружает жевательное пространство и пространство околоушной железы, а также участвует в формировании сонного влагалища. На уровне подподъязычной области шеи он «окутывает» шею, окружая подподъязычные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В подподъязычной области поверхностный листок также отдает отроги к сонному влагалищу.
В надподъязычной области шеи средний листок глубокой фасции образует заднюю границу слизистого пространства глотки. И выше, и ниже подъязычной кости средний листок участвует в образовании сонного влагалища. В подподъязычной области он также окружает висцеральное пространство.
2. Глубокий листок глубокой фасции шеи окружает параветберальное пространство и выше, и ниже подъязычной кости. От глубокого листка в медиальном направлении, в сторону поперечных отростков, отходит отрог, который разделяет паравертебральное пространство на предпозвоночную и околопозвоночную части. Другой фрагмент глубокого листка, крыльная фасция, образует латеральную стенку заглоточного и опасного пространств, а также заднюю стенку заглоточного пространства, отделяющую его от опасного пространства. Подобно поверхностному и среднему листкам, глубокий листок глубокой фасции шеи участвует в образовании сонного влагалища.
От того, какие структуры располагаются в том или ином пространстве, будет по большей части зависеть то, какие патологические процессы здесь могут возникнуть. Мы перечислим основные структуры, которые находятся в пространствах надподъязычной области шеи:
• Окологлоточное пространство содержит жировую клетчатку и небольшое число малых слюнных желез
• Слизистое пространство глотки содержит слизистую оболочку, лимфоидное кольцо и малые слюнные железы. В носоглотке находятся устья слуховых труб, трубные валики, глоточная миндалина, верхний констриктор глотки и мышца, поднимающая мягкое небо. В ротоглотке расположены передняя и задняя небные дужки, небные и язычная миндалины
• В жевательном пространстве находятся тело и ветвь нижней челюсти, височно-нижнечелюстной сустав, ЧН V3, жевательная мышца, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, височная мышца и крыловидное венозное сплетение
• В пространстве околоушной слюнной железы находятся околоушная слюнная железа, внечерепной сегмент ЧН VII, лимфатические узлы, занижнечелюстная вена и наружная сонная артерия
• В сонном пространстве проходят ЧН IX-XII, внутренняя яремная вена и сонная артерия
• В заглоточном пространстве находится жировая клетчатка, а также медиальные и латеральные заглоточные лимфоузлы
• В предпозвоночном паравертебральном пространстве расположены тела позвонков, вены и артерии, предпозвоночные мышцы (длинные мышцы головы и шеи); в околопозвоночной части параветребрального пространства находятся задние участки позвонков и околопозвоночные мышцы
Схема в коронарной проекции, показано взаимоотношение пространств надподъязычной области шеи с основанием черепа. Более всех с основанием черепа контактирует жевательное пространство, в том числе с ЧН V3. Слизистое пространство глотки контактирует с основанием клиновидной кости и рваным отверстием. Рваное отверстие представляет собой дно переднемедиальной части каменистого отдела канала внутренней сонной артерии (ВСА), которое закрыто хрящевой тканью.
Схема сагиттальной проекции, на которой показаны взаимоотношения продольных пространств подподъязычной области шеи. Спереди висцеральное пространство окружено средним листком глубокой шейной фасции (розовая линия). Кпереди от позвоночного столба проходят заглоточное и опасное пространства, которые спускаются вниз, в средостение. Обратите внимание на фасциальный «карман», располагающийся примерно на уровне ТЗ, который служит в качестве ворот, соединяющих заглоточное и опасное пространства. По этому пути инфекционный или опухолевый процесс могут распространиться из заглоточного пространства в средостение.
3. Основные структуры пространств подподъязычной области шеи:
• В висцеральном пространстве находятся щитовидная и паращитовидные железы, трахея, пищевод, возвратные гортанные нервы, претрахеальные и паратрахеальные лимфоузлы
• В заднем шейном пространстве находится жировая клетчатка, ЧНХ I и лимфоузлы V уровня
• В сонном пространстве проходят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и ЧНХ
• В подподъязычном заглоточном пространстве лимфоузлы отсутствуют, здесь находится только жировая клетчатка
• В предпозвоночном паравертебральном пространстве расположены плечевое сплетение и диафрагмальный нерв, тела позвонков, вены, артерии, предпозвоночные и лестничные мышцы; в околопозвоночном паравертебральном пространстве располагаются только задние участки позвонков и околопозвоночные мышцы.
в) Подходы к лучевой диагностике заболеваний надподъязычной и подподъязычной области шеи. Очень важно, чтобы при обнаружении объемного образования шеи, рентгенолог следовал определенному алгоритму. При обнаружении образования в надподъязычной области шеи, первоначально нужно определить, в каком пространстве оно берет свое начало (слизистое пространство глотки, жевательное пространство, пространство околоушной железы, сонное пространство, латеральное заглоточное пространство). Если опухоль имеет небольшие размеры, то сложностей обычно не возникает, поскольку она занимает лишь одно пространство. Если же образование имеет значительные размеры, сначала следует ответить на вопрос: «В какую сторону образование смещает окологлоточное пространство?». Затем следует обратиться к списку состояний для дифференциального диагноза, составленного отдельно для каждого пространства. Чтобы сократить список предполагаемых заболеваний, необходимо сопоставить данные обследования с перечнем заболеваний для данной области.
При обследовании пациента с образованием подподъязычной области, общий алгоритм остается схожим. Сначала нужно определить пространство, из которого образование берет начало (висцеральное, сонное, заднее шейное пространства), а затем свериться со списком заболеваний для дифференциальной диагностики. Во всех случаях очень полезным будет знание результатов клинического обследования.
При образовании задних срединных пространств шеи (заглоточного и паравертебрального) алгоритм действий будет отличаться. При выявлении образования в одном из этих пространств, врач должен ответить на вопрос: «Как образование смещает предпозвоночные мышцы?». В случае опухоли заглоточного пространства, будет отмечаться либо уплощение мышц кзади, либо прорастание в них опухоли в направлении спереди назад. Обратная картина наблюдается при опухолях паравертебрального пространства, когда предпозвоночные мышцы будут смещены кпереди, а прорастание опухоли будет проходить в направлении сзади наперед. Поскольку большинство образований параветребрального пространства происходят из тел позвонков, иногда также обнаруживается вовлечение в процесс эпидурального пространства и разрушение тел позвонков. Глубокий листок глубокой фасции шеи «смещает» процесс из параветребрального пространства в сторону эпидурального пространства.
При обследовании внечерепных отделов головы и шеи специалисты достаточно часто сталкиваются с различными «ложными заболеваниями». При обнаружении «образования» сначала всегда ответьте на вопрос, не является ли оно нормальной структурой, вариантом нормы или патологическим состоянием, которое не требует активных действий. Одна из распространенных ошибок-принять двигательную денервацию за отдельное заболевание. При острой и подострой денервации ткани становятся отечными и усиленно накапливают контраст. При хронической денервации всегда снижается объем тканей и развивается жировая инфильтрация. В области головы и шеи двигательная атрофия может быть связана с повреждением пяти черепных нервов: V3, VII, X, XI и XII.
г) Список использованной литературы:
1. Harnsberger HR et al: Differential diagnosis of head and neck lesions based on their space of origin. 1. The suprahyoid part of the neck. AJR Am J Roentgenol. 157(1): 147-54, 1991
2. Smoker WR et al: Differential diagnosis of head and neck lesions based on their space of origin. 2. The infrahyoid portion of the neck. AJR Am J Roentgenol. 157(1):155-9, 1991
