а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гастроэнтеропанкреатическая нейроэндокринная опухоль/нейроэндокринная опухоль (neuroendocrine tumor - NET) поджелудочной железы; эндокринная опухоль поджелудочной железы (pancreatic endocrine tumor - рЕТ)
• Исторические названия: опухоль островковых клеток; карциноид
2. Определения:
• Солидное эпителиальное новообразование, источником которого, как считается, являются плюрипотентные клетки протоков поджелудочной железы, способные к нейроэндокринной дифференцировке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Четко отграниченное округлое гиперваскуляризованное объемное образование (образования); дилатации панкреатического протока не развивается
о В крупных опухолях развиваются кальциноз, некроз и кистозные изменения
• Локализация:
о 85% в толще ткани поджелудочной железы: обычно тело/ хвост; 15% эктопические
- Двенадцатиперстная кишка, желудок, лимфоузлы, яичники
о Может быть множественной
• Размеры:
о Вариабельны: варьируют от <1 см до > 20 см; обычно 1-5 см:
- Активные опухоли: на момент развития клинических проявлений имеют небольшие размеры
- Неактивные опухоли: обычно на момент постановки диагноза имеют более крупные размеры
• Морфология: активные и неактивные подтипы опухолей:
о Активные опухоли: мелкие, округлые, контрастные объемные образования
- Могут быть плохо различимы
о Неактивные: крупные хорошо отграниченные дольчатые образования неоднородной контрастности
- Зоны кистозных изменений/некроза и кальциноза
- Смещает прилегающие структуры, а не прорастает их
2. УЗИ органов брюшной полости при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• Округлое гипоэхогенное образование с четкими контурами; может выглядеть изоэхогенным (фокальная асимметрия контуров [железы])
• Крупные опухоли могут быть эхогенными ± кальциноз и/или содержать центральную гипоэхогенную зону (некроз)
о Внутриопухолевый кальциноз указывает на озлокачествление
о 60-90% на момент развития клинических проявлений уже сопровождаются лимфаденопатией и метастазами в печени:
- Новообразование гипоэхогенное, гиперэхогенное или имеет рисунок в виде мишени
• Цветовая допплерография: определяется внутриопухолевый кровоток
• Чувствительность при выявлении мелких опухолей оценивается в 25-60%:
о Невысокая роль исследования при диагностике активных нейроэндокринных опухолей обусловлена малыми размерами опухолей и особенностями телосложения таких больных
3. Эндоскопическое УЗИ при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• ↑ чувствительность при выявлении мелких опухолей (до 94%)
• Может использоваться как метод контроля при биопсии или заборе жидкости кисты
(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме в головке поджелудочной железы определяется крупное гетерогенное объемное образование пониженной плотности; наблюдается внутриопухолевый кальциноз, что указывает на злокачественную природу опухоли. Обратите внимание на расширение панкреатического протока вследствие наличия объемного образования головки поджелудочной железы.
(Правый) При эндоскопическом УЗИ на соответствующем УЗ срезе визуализируется четко отграниченное гипоэхогенное солидное объемное образование поджелудочной железы.
4. Интраоперационное ультразвуковое исследование:
• Наивысшая чувствительность при мелких новообразованиях (75-100%)
5. КТ при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• КТ с контрастным усилением:
о Гиперваскуляризованные (артериальная фаза/фаза воротной вены) опухоли с ровными контурами
о Крупные новообразования: гетерогенные вследствие наличия бесконтрастных зон-кист/некроза ± кальциноза
о Кистозный вариант: гиперваскулярный поясок, центральная зона некроза (этот признак отличает данную опухоль от других кистозных новообразований поджелудочной железы)
о В редких случаях выявляется картина инфильтративной опухоли (низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль)
о Метастазы в печени и лимфоузлах: гиперваскулярные; метастазы в печени зачастую с контрастным пояском
6. МРТ при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• Т1-ВИ + подавление жира: опухоль гипоинтенсивна по сравнению с нормальной тканью поджелудочной железы
о Наибольшую чувствительность (75%) имеет МРТ в режиме Т1-ВИ без контрастного усиления с подавлением жира
• Т2-ВИ + подавление жира: опухоль обычно гиперинтенсивна по сравнению с нормальной тканью поджелудочной железы
• Т1 с контрастным усилением: гиперваскулярная опухоль:
о Мелкие опухоли: гомогенное контрастирование опухоли
о Крупные опухоли: более гетерогенные, с бесконтрастными зонами кист, некроза/кровоизлияний и гиперконтрастной опухолью
о Метастазы в печени и лимфоузлах: выраженное контрастирование, в печени-кольцевидное
7. Сцинтиграфия при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• Сцинтиграфия с октреотидом:
о Ограничения: захват нецелевыми зонами, ↑ времени захвата изображения, низкое разрешение изображения
• ПЭТ/КТ с Ga-68-десферриоксамин-октреотидом:
о Достоинства: быстрое выведение из нецелевых тканей, ↓ время захвата, КТ-локализация → ↑ точность
• Метод информативен при метастатическом поражении или при первичных новообразованиях, невыявляемых другими методами лучевой диагностики:
о Низкая чувствительность при инсулиномах (↓ экспрессия соматостатиновых рецепторов)
8. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ или МРТ с контрастным усилением
о Эндоскопическое УЗИ: ↑ частоту выявления мелких опухолей по сравнению с УЗИ брюшной полости:
- Инвазивное исследование
- Выполняется для локализации опухоли при отрицательных результатах КТ/МРТ в сочетании с типичными клиническими проявлениями или как контрольный метод при выполнении биопсии
о Даже при отрицательных результатах первичных исследований-КТ с контрастным усилением/МРТ/УЗИ, при положительных результатах биохимических анализов большое значение имеют дополнительные методы исследования:
- Показана радионуклидная визуализация активности соматостатиновых рецепторов
о Интраоперационное ультразвуковое исследование помогает удостовериться втачной локализации/полной резекции опухоли
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о КТ: следует применять двухфазный протокол исследования поджелудочной железы (поздняя артериальная и портальная венозная фазы):
- В артериальную фазу исследования гораздо лучше определяются мелкие опухоли
о МРТ: в том числе Т1/Т2 + подавление жира и контрастное усиление, динамическая Т1-взвешенная МРТ с подавлением жира
(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме в головке поджелудочной железы визуализируется крупное гиперваскулярное объемное образование, содержащее мелкий очаг слабого коэффициента ослабления - зону централь ного некроза.
(Правый) При эндоскопическом УЗИ на соответствующем УЗ срезе определяется дольчатое четко отграниченное изоэхогенное солидное объемное образование, содержащее гипоэхогенный очаг кистозных изменений.
1. Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы:
• Многокамерное кистозное образование с перегородками
• Может выглядеть очень похоже на кистозный вариант нейроэндокринной опухоли
• Обычно содержит более крупный кистозный компонент и не имеет широкого контрастного ободка
2. Солидная псевдопапиллярная опухоль:
• Редкое солидное и кистозное образование, которое может быть очень похожим на неактивную нейроэндокринную опухоль
• Обе эти опухоли чаще всего встречаются в группе пациентов молодого возраста
• Инкапсулированное новообразование, для которого более характерны некротические изменения и кровоизлияния
3. Карцинома протока поджелудочной железы:
• Инфильтративное солидное образование, вызывающее обструкцию протока
• Низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль также может быть инфильтративной
• В карциноме панкреатического протока некроз или кальциноз развиваются редко
4. Метастазы в поджелудочной железе:
• Единичные/множественные мелкие четко отграниченные гиперваскулярные новообразования(новообразование)
• Наиболее частые первичные опухоли: почечноклеточный рак и меланома
6. Серозная цистаденома поджелудочной железы:
• Новообразование типа пчелиных сот, при УЗИ может иметь гетерогенную структуру
• Для кистозных компонентов характерна периферическая локализация, присутствуют контрастные перегородки и центральный рубец:
о Это отличает серозную цистаденому от кистозной нейроэндокринной опухоли; для последней характерно наличие центральной кистозной зоны и солидной ткани на периферии
(Левый) При Т2 МРТ в режиме true FISP на аксиальной томограмме в теле поджелудочной железы определяется четко отграниченное объемное образование, содержащее два Т2-ярких компонента. Обратите внимание на нерасширенный панкреатический проток и внешне неизмененную паренхиму поджелудочной железы дистальнее опухоли.
(Правый) У этого же пациента при Т1 МРТ с контрастным усилением и подавлением жира на аксиальной томограмме в медиальной части объемного образования определяется контрастная опухолевая ткань , тогда как кистозная/некротическая латеральная часть опухоли не контрастируется.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство случаев спорадические
• Генетика:
о 1-2% случаев связаны с семейными синдромами: множественной эндокринной неоплазией I типа (multiple endocrine neoplasia, type I - MEN1); синдромом Гиппеля Линдау (von Hippel-Lindau (VHL), нейрофиброматозом I типа (neurofibromatosis, type I - NF1); комплексом туберозного склероза (tuberous sclerosis complex - TSC1 и TSC2):
- Обычно множественные, манифестируют в более молодом возрасте
2. Стадирование, степени и классификация нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• Классификация: неактивные (60-80%) и активные:
о Для неактивных опухолей характерны более крупные размеры и неблагоприятный прогноз
• Активные опухоли: чаще всего инсулиномы:
о Инсулинома: как правило, солитарная и доброкачественная (90%)
о Гастринома: около 60% злокачественное течение
о Глюкагонома, випома, соматостатинома: редкие, в большинстве случаев злокачественные опухоли
• Степень злокачественности эндокринных опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 2010) определяется частотой митозов и пролиферацией клеток:
о Высокодифференцированные эндокринные опухоли:
- Низкая и промежуточная степени злокачественности
о Низкодифференцированная эндокринная карцинома:
- Высокая степень злокачественности
о Большинство таких опухолей высоко дифференцированы (97%)
о Гистологических критериев дифференцировки доброкачественных и злокачественных опухолей не существует (за исключением метастазов):
- Все опухоли > 5 мм считаются злокачественными
• Стадии по классификации TNM: размеры (2 см); экстрапанкреатическое распространение; инвазия прилегающих структур
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Округлые, высокодифференцированные, капсула отсутствует
• Крупные новообразования: часто наблюдаются мелкие участки дегенеративного некроза/кровоизлияний
о Обычно центрально расположенная единая камера ± кальциноз в 20% случаев
о В 5-10% случаев развивается обширная дегенерация
4. Микроскопия:
• Пласты мелких округлых клеток, одинаковые ядра/цитоплазма, напоминают нормальные островковые клетки (однинаковые полигональные клетки)
• Рассеянный в виде «соли и перца» хроматин; эозинофильная зернистая цитоплазма
• Электронная микроскопия: наблюдается положительная реакция на нейронспецифическую энолазу
• ↑ хромогранин А сыворотки (независимо от активности):
о Чувствительность при выявлении эндокринных опухолей поджелудочной железы составляет 70%
д) Клинические особенности:
1. Проявления нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы:
о При размерах <2 см опухоль может обнаруживаться случайно
о Неактивные опухоли: обычно бессимптомны; могут манифестировать болями в животе или симптомами объемного образования
о Инсулинома (триада Шарко):
- Гипогликемия, сердцебиения, потливость, тремор, головная боль, кома → внутривенное введение глюкозы купирует симптомы
о Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона):
- Пептическая язва, эзофагит и понос
о Глюкагонома (синдром четырех D):
- Дерматит, диабет, тромбоз глубоких вен, депрессия (dermatitis, diabetes, deep vein thrombosis - DVT, depression)
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости: 4-б-е десятилетия жизни, при семейных синдромах - в более молодом возрасте
• Пол:
о В общем, половой предрасположенности не наблюдается; но по типам опухолей:
- Инсулинома: Ж>М; гастринома: М>Ж
3. Эпидемиология:
о Распространенность 1/100000 населения о Составляют 2-3% всех опухолей поджелудочной железы
4. Течение и прогноз:
• Все опухоли размерами > 5 мм считаются злокачественными
• Кистозные изменения/некроз и кальциноз → прогноз хуже
• Медленный рост; метастазы в лимфоузлах, печени, костях
• Инсулиномы: наиболее благоприятный прогноз, выживаемость такая же, как и в общей популяции
о На момент манифестации опухоль обычно еще не стала источником метастазов и имеет маленькие размеры
• Нейроэндокринные опухоли - не инсулиномы рецидивируют или метастазируют в 50-80% случаев:
о Пятилетняя выживаемость-50-65%
5. Лечение нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы:
• Единственный радикальный метод лечения нейроэндокринных опухолей-хирургическая резекция:
о Выполняется энуклеация (опухоли) или резекция поджелудочной железы
• Химиотерапия: при низкодифференцированных опухолях
• Радионуклидная терапия: опухоли, несущие соматостатиновые рецепторы
• При метастазах в печени-трансартериальная эмболизация или радиочастотная абляция
е) Список использованной литературы:
1. Sahani DV et al: Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: role of imaging in diagnosis and management. Radiology. 266(1):38-61,2013
2. Klimstra DS et al: The pathologic classification of neuroendocrine tumors: a review of nomenclature, grading, and staging systems. Pancreas. 39(6):707-12, 2010
3. Lewis RB et al: Pancreatic endocrine tumors: radiologic-clinicopathologic correlation. Radiographics. 30(6): 1445-64, 2010
