Диагностика миеломы головы на рентгенограмме, КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Одиночное поражение = плазмоцитома (ПЦ):
о Одиночная плазмоцитома кости
о Внекостномозговая плазмоцитома (включая головной мозг/ЦНС)
• Мультифокальное поражение = множественная миелома (ММ)
2. Определение:
• Клональное В-лимфоцитарное новообразование из конечно дифференцированных плазматических клеток
б) Визуализация:
1. Общие характеристики миеломы:
• Лучший диагностический критерий:
о Остеолитическое поражение черепа
• Локализация:
о Внутричерепная ММ встречается редко (в 1 % всех ММ):
- Может проявляться в виде одиночной (первичная) плазмоцитомы или системной ММ (вторичная):
При макроглобулинемии Вальденстрема (она же синдром Бинга-Нила)
Часто на момент постановки диагноза поражения широко распространены по всему скелету
- Вторичная миелома (распространение из остеолитического поражения свода, основания черепа, носа/околоносовых пазух > гематогенное распространение) встречается наиболее часто:
- Первичная миелома ЦНС встречается редко:
Внемозговое некостное поражение, прилежащее основанием к твердой мозговой оболочке
ЦНС: «миеломатоз», вовлекающий лептоменинкс и/или черепные нервы
Паренхимальные объемные образования (разрозненные узелки)
• Морфология:
о Очаговое, округлое или овальное поражение(я)
2. Рентгенологические признаки миеломы:
• Рентгенография:
о «Пробитый пробойником» литический очаг(и) поражения (90%)
о Остеопения/остеопороз (10%)
о Редко склеротический характер, кроме случаев после лечения
3. КТ признаки миеломы:
• Бесконтрастная КТ:
о «Пробитый пробойником» литический очаг(и) поражения
о Менингеальный миеломатоз: заметная гиперденсность
• КТ с контрастированием:
о Обусловленная ММ почечная недостаточность (ПН) после введения контрастного препарата (0,6-1,25%):
- 0,15% среди общей популяции
- Таким образом, риск отсутствует не в 100% случаев, однако при необходимости и при достаточной гидратации пациента введение контрастного вещества может быть выполнено
о Менингеальный миеломатоз: равномерное накопление контраста
(Слева) На рисунке сагиттального среза в своде черепа показаны множественные «пробитые пробойником» очаги множественной миеломы.
(Справа) Цифровая рентгенограмма, боковая проекция: у пациента с множественной миеломой определяется классическая структура черепа по типу «соли с перцем» за счет бесчисленных множественных «пробитых пробойником» очагов.
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пожилого мужчины, который заметил постепенно увеличивающуюся «шишку» в области волосистой части кожи головы, определяется деструктивное поражение, распространяющееся из свода черепа в кожу волосистой части головы.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается интенсивное равномерное контрастирование поражения. При дальнейшем обследовании была выявлена множественная миелома. Данное образование было единственным поражением в области головы и шеи.
4. МРТ признаки миеломы:
• Т1-ВИ:
о Поражение костных структур: гипоинтенсивный очаг (25%):
- Диффузная инфильтрация костного мозга - менее часто
о Менингеальный миеломатоз: сигнал от изо- до гиперинтенсивного
• Т2-ВИ:
о Поражение костных структур: гиперинтенсивный очаг (53%)
о Менингеальный миеломатоз: выражено гипоинтенсивный сигнал
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интенсивное контрастное усиление поражения
о Менингеальный миеломатоз: равномерное контрастное усиление, диффузный или очаговый характер
5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Метод нечувствителен
• ПЭТ:
о 18-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) > остеосцинтиграфия
о Противоречивые сообщения о сравнении эффективности ПЭТ с ФДГ по сравнению с рентгенографией
о Остаточная или возвратная ФДГ-активность после проведенного лечения является плохим прогностическим фактором
6. Данные других методов исследования:
• Чувствительность обнаружения изменений при диагностической визуализации для диагностики:
о Рентгенография позволяет выявить поражение у 90% пациентов, в 80% локализаций
о Остеосцинтиграфия позволяет выявить поражение у 74% пациентов, в 24-54% локализаций
о Сканирование с галлием позволяет выявить поражение у 55% пациентов, в 40% локализаций
• «Норма» может наблюдаться при оценке до 20% рентгенограмм и МР-томограмм:
• МРТ → недооценка стадии болезни (III стадии) в 10% случаев
• МСКТ всего тела = более низкий показатель обнаружения поражений и определения верной стадии болезни по сравнению с МРТ всего тела
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Рентгенография (обзорная)
о КТ в костном окне > МРТ для оценки поражений черепа
о МРТ - лучший метод для определения поражения твердой мозговой оболочки, лептоменинкс, мозговой паренхимы
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с макроглобулинемией Вальденстрема и правосторонней мышечной слабостью наблюдается легкая стушеванность борозд конвекситальной поверхности левого большого полушария.
(Справа) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется повышение интенсивности сигнала от стушеванных борозд.
в) Дифференциальная диагностика миеломы:
1. Хирургические дефекты:
• Трепанационное отверстие, шунт, послеоперационный дефект
2. Литическое метастатическое поражение:
• Частая локализация первичной опухоли: легкое, молочная железа, почка, щитовидная железа
3. Гемангиома:
• Экспансивное образование с резко выраженными четкими контурами, часто с «сотовой» или «лучистой» структурой
4. Гиперпаратиреоз:
• Очаговые деструктивные поражения («бурая опухоль»), ↑ ПТГ
5. Другие причины «отверстий в черепе»:
• Нормальные отверстия, борозды, венозные озера
г) Патология:
1. Общие характеристики миеломы:
• Этиология:
о Этиология остается неизвестной
о Возможная связь и ее доказательства:
- Снижение активности иммунной системы: чаще встречается у пожилых людей
- Генетические факторы: слегка ↑ риск у детей и родных братьев и сестер пациентов с ММ; также имеется явный ↑ риск заболевания у определенных рас
- Определенные профессии/химикаты: сельское хозяйство, нефтяная промышленность, кожевенное производство, косметология, гербициды, инсектициды, нефтепродукты, тяжелые металлы, пластмасса, пылевые частицы (включая асбест)
- Облучение: ↑ у японцев, оставшихся в живых после атомной бомбардировки
- Вирусная этология: связанный с саркомой Калоши вирус герпеса (обнаруживается в клетках костного мозга у некоторых пациентов с ММ)
• Генетика:
о У 80-90% пациентов имеются цитогенетические аномалии:
- Наиболее часто: делеция 13 хромосомы
• Ассоциированные аномалии:
о Синдром «POEMS»: полинейропатия, органомегалия, эндокринные аномалии, миелома (обычно склеротические поражения), изменения со стороны кожи (polyneuropathy, organomegaly, endocrine abnormalities, myeloma, skin changes)
о ПЦ = ранняя/начальная стадия ММ; предшествует ММ на 1-20 лет
о Основополагающие патологические изменения: пролиферация одной плазматической клеточной линии, приводящая к замещению нормального костного мозга и производству моноклональных иммуноглобулинов
2. Стадирование и классификация миеломы:
• Система стадирования Дьюри-Салмона:
о I стадия: все нижеследующие критерии:
- Содержание гемоглобина < 10 г/дл
- Содержание кальция в сыворотке в норме или < 12 мг/дл
- Отсутствие анемии, гиперкальциемии, поражения костных структур
- Низкий М-компонент: содержание IgG < 5 г/дл, IgA < 3 г/дл, белка Бенс Джонса < 4 г/сутки
- Малая клеточная масса миеломы: < 0,6 клеток х 1012/м2 о II стадия: несоответствие критериям I или III стадий:
- Промежуточная клеточная масса миеломы: 0,6-1,2 клеток х 1012/м2 о III стадия: один из нижеследующих критериев:
- Содержание гемоглобина < 8,5 г/дл
- Содержание кальция в сыворотке > 12 мг/дл
- Выраженные литические поражения костных структур
- Содержание IgG > 7 г/дл, IgA > 5 г/дл, белка Бенс Джонса > 12 г/сутки
- Большая клеточная масса миеломы: > 1,2 клетки х 1012 /м2 о Подразделение (А или В):
- А = относительно нормальная функция почек
- В = измененная функция почек
4. Микроскопия:
• Плеоморфные, увеличенные в размерах плазматические клетки, часто расположены слоями:
о В перемешку с нормальными кроветворными клетками
о Содержат округлые/овальные эксцентрические ядра со «скученным» хроматином и перинуклеарным «гало» или бледной зоной
о Возможны цитоплазматические включения: клетки Мотт, морулы, виноградоподобные клетки; тельца Рассела
о Клеточный клон продуцирует избыточное количество моноклональных (М-белки) и свободные легкие цепи белков:
- М-белки могут представлять собой IgA, IgD, IgG, IgE или IgM в зависимости от класса тяжелой цепи
- Легкоцепочечные белки могут являться κ или λ
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется объемное образование твердой мозговой оболочки, накапливающее контрастное вещество и распространяющееся в смежные отделы субарахноидального пространства мягкой мозговой оболочки.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: объемное образование, прилежащее широким основанием к твердой мозговой оболочке и распространяющееся в смежные борозды большого полушария. В СМЖ были обнаружены плазматические клетки, что согласуется с диагнозом макроглобулинемия Вальденстрема.
д) Клиническая картина:
1. Проявления миеломы:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Наиболее частый симптом: боль в костях (68%)
о Редкие проявления:
- Синдром гипервязкости: одышка, спутанность сознания и боль в груди
- Криоглобулинемия: преципитирующие частицы вызывают боль/онемение пальцев кистей/ног в холодную погоду
- Амилоидоз: отложение амилоидного белка, ↓ артериального давления и почечная, сердечная или печеночная недостаточность
- Синдром Бинга-Нила: лимфоплазматическая лимфома с вовлечением ЦНС
• Клинический профиль:
о Диагноз часто ставится на основании результатов рутинных лабораторных методов исследования
о Диагноз подтверждается с помощью аспирации/биопсии костного мозга
2. Демография:
• Возраст:
о Пик дебюта заболевания = 65-70 лет
о Последние статистические данные: ↑ заболеваемость и более ранний возраст дебюта
• Пол:
о Слабое преобладание у мужчин
• Этническая принадлежность:
о Наибольшая зарегистрированная заболеваемость у афроамериканцев и коренных жителей тихоокеанских островов; наименьшая - у азиатов
• Эпидемиология:
о Второй по частоте гемобластоз (1 - й = НХЛ)
о Заболеваемость: ↑ с возрастом:
о Первое по частоте первичное злокачественное заболевание кожи у лиц 4-8-го десятилетия жизни:
- Одиночная ПЦ без ММ встречается редко; одиночная ПЦ черепа встречается очень редко (0,7% от всех ПЦ)
3. Течение и прогноз:
• Одиночная ПЦ черепа: различие в прогнозе между ПЦ, берущей начало в кости или твердой мозговой оболочке, отсутствует
• Множественная миелома:
о 70% плазмоцитом прогрессируют до ММ
о Часто развивается почечная недостаточность
о Лейкопения приводит к частым пневмониям
о Вторичный амилоидоз (6-1 5%)
• Пятилетняя выживаемость (20%); смерть не от ММ, а от поражения почек, инфекционных осложнений, тромбоэмболии:
о При традиционной химиотерапии медиана выживаемости составляет около трех лет
• Показатели хорошего прогноза:
о I или II стадии заболевания
о Нормальная 13 хромосома:
- Цитогенетические изменения являются наиболее важным фактором
- Делеция 13 хромосомы или 11q или любая транслокация являются предикторами неблагоприятного прогноза
• Остеонекроз нижней челюсти, обусловленный приемом бисфос-фоната
4. Лечение миеломы:
• Лечение зависит от статуса заболевания
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• «Старомодная» обзорная рентгенография скелета по-прежнему остается методом с наиболее высокой чувствительностью
ж) Список литературы:
1. Ghodke К et al: A retrospective study of correlation of morphologic patterns, MIB1 proliferation index, and survival analysis in 134 cases of plasmacytoma. Ann Diagn Pathol. ePub, 2015
2. Shpilberg KA et al: Imaging of extraosseous intracranial and intraspinal multiple myeloma, including central nervous system involvement. Clin Imaging. 39(2):21 3-9, 2015
3. Abdallah AO et al: Patterns of central nervous system involvement in relapsed and refractory multiple myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 14(3):211—4, 2014
