а) Терминология:
1. Сокращения:
• Хронический прогрессирующий лучевой миелит (ХПЛМ)
• Поздняя лучевая миелопатия (ПЛМ)
• Лучевой некроз (ЛИ)
2. Определения:
• Повреждение паренхимы спинного мозга на фоне лучевой терапии злокачественных опухолей как собственно спинного мозга, так и близлежащих тканей

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Отек спинного мозга + контрастное усиление его паренхимы
• Локализация:
о В основном поражаются белое вещество, соответствующее локализации латеральных спиноталамических трактов, задние столбы спинного мозга
о Ограничено областью облучения:
- Границы зоны облучения нередко видны в виде жировой перестройки костного мозга тел позвонков
• Размеры:
о Зависят от размеров области облучения
о Клиническая симптоматика может отражать более протяженное повреждение спинного мозга по сравнению с его видимыми МР-изменениями
• Морфология:
о Веретеновидное утолщение спинного мозга с неправильной формы очагом контрастного усиления в его толще (ранний признак)
о Очаговая атрофия спинного мозга (поздний признак)

2. Рентгенологические данные лучевой миелопатии:
• Рентгенография:
о Изменений не выявляет

3. КТ при лучевой миелопатии:
• Бесконтрастная КТ:
о ± отек спинного мозга
о Нечувствительна в отношении диагностики лучевых изменений спинного мозга
• КТ с КУ:
о ± отек спинного мозга
о ± контрастное усиление спинного мозга

4. МРТ при лучевой миелопатии:
• Т1-ВИ:
о Утолщение спинного мозга, снижение интенсивности сигнала спинного мозга
о Очаговая атрофия спинного мозга как поздний признак
• Т2-ВИ:
о Веретеновидное утолщение спинного мозга, усиление интенсивности сигнала спинного мозга
о Очаговая атрофия спинного мозга, усиление интенсивности сигнала его паренхимы как поздние признаки
• STIR:
о Аналогичные Т2-ВИ изменения
о Снижение интенсивности сигнала при посглучевой жировой перестройке костного мозга тел позвонков
• Д-ВИ:
о Ограничение диффузии, свидетельствующее об ишемическом повреждении спинного мозга
• Т1-ВИ с КУ:
о ± кольцевидное или неправильной формы контрастное усиление, окруженное отечной паренхимой спинного мозга
о Накапливающий контраст очаг позднее становится очагом атрофии паренхимы спинного мозга

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография
о Непрямые признаки повреждения спинного мозга:
- Отек спинного мозга
- Атрофия спинного мозга на поздней стадии заболевания

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Разноплоскостная МРТ, включающая исследование с КУ
• Протокол исследования:
о FST1 с КУ является наиболее чувствительным режимом диагностики поражений спинного мозга

в) Дифференциальная диагностика лучевой миелопатии:

1. Поперечный миелит:
• Более быстрое развитие клиники миелопатии
• Клинически значимые предрасполагающие факторы в виде недавно перенесенной вирусной инфекции или вакцинации

2. Рассеянный склероз:
• Множественные очаги ± контрастное усиление
• Очаги неоднородно гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ
• Чувствительные нарушения на ранней стадии заболевания
• Периоды обострения и ремиссии клинической симптоматики

3. Инфаркт спинного мозга:
• Острое развитие клиники паралича
• Преимущественное поражение серого вещества спинного мозга

4. Астроцитома:
• Очень медленное развитие и прогрессирование заболевания

5. Киста:
• Медленное развитие симптоматики
• Наличие дискретной полости, нередко - эксцентричное ее расположение

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Лучевое повреждение паренхимы спинного мозга
о Обычно развивается при дозах облучения > 50 Гр:
- Однако может наблюдаться и при меньших дозах
о Фракционирование дозы > 2 Гр за сеанс
о Одновременное проведение химиотерапии может служить предрасполагающим фактором:
- Особенно при интратекальном введении препаратов
• Сочетанные изменения:
о Жировая перестройка костного мозга позвонков в области облучения

2. Макроскопические и хирургическое особенности:
• Отек и утолщение спинного мозга

3. Микроскопия:
• Демиелинизация нервных волокон, наиболее выраженная в области боковых и задних столбов спинного мозга
• Макрофаги с большим числом липидных включений в цитоплазме
• Отечные астроциты
• Повреждение эндотелия
• Гиалиноз стенок интрамедуллярных сосудов
• Некроз
• Очаговые депозиты кальция

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Прогрессирующие чувствительные и моторные нарушения
• Другие симптомы/признаки:
о Тазовые нарушения
• Особенности клинической картины
о Прогрессирование чувствительных и моторных нарушений, развивающееся спустя один месяц → несколько лет после окончания фракционированной лучевой терапии
о Лучевая терапия по поводу рака легкого или носоглотки, лучевая терапия по поводу лимфомы (особенно в сочетании с интрате-кальным введением метотрексата) являются наиболее значимыми факторами риска

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Нечасто встречающееся осложнение лучевой терапии

3. Течение заболевания и прогноз:
• В большинстве случаев состояние характеризуется неуклонно прогрессирующим течением

4. Лечение лучевой миелопатии:
• В некоторых случаях на ранней стадии заболевания бывает эффективна гипербарическая оксигенация

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тщательная разметка поля облучения и фракционирование общей дозы (особенно в случаях, когда доза облучения в расчете на один сеанс превышает 2 Гр)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Поздняя очаговая атрофия спинного мозга в области сегментов, которые ранее характеризовались контрастным усилением сигнала
• Сопутствующая жировая перестройка костного мозга тел позвонков в зоне облучения является ключом к правильному диагнозу
• Патологические изменения спинного мозга не всегда можно увидеть на МР-томограммах

ж) Список использованной литературы:
1. Kerkovsky М et al: Diffusion Tensor Imaging in Radiation-Induced Myelopathy. J Neuroimaging. ePub, 2014
2. Mahta A et al: Radiation induced myelopathy in a patient with tongue cancer: a case report. Acta Oncol. 51 (3):409-11, 2012
3. Rogers LR: Neurologic complications of radiation. Continuum (Minneap Minn). 18(2):343-54, 2012
4. Habrand JL et al: [Normal tissue tolerance to external beam radiation therapy: spinal cord.] Cancer Radiother. 14(4-5):269-76, 2010
5. Uchida К et al: Neurological improvement associated with resolution of irradiation-induced myelopathy: serial magnetic resonance imaging and positron emission tomography findings. J Neuroimaging. 19(3):274-6, 2009
6. Umeda M et al: [Gadolinium enhancement of the anterior portion of the lumbosacral roots in a case of post-irradiation lumbosacral radiculopathy.] Rinsho Shinkeigaku. 45(10):758-61, 2005
7. Warscotte L et al: Concurrent spinal cord and vertebral bone marrow radionecrosis 8 years after therapeutic irradiation. Neuroradiology. 44(3):245-8, 2002
8. Okada S et al: Pathology of radiation myelopathy. Neuropathology. 21 (4):247-65, 2001
9. Calabro F et al: MRI of radiation myelitis: a report of a case treated with hyperbaric oxygen. Eur Radiol. 10(7): 1079-84, 2000
10. Macbeth F: Radiation myelitis and thoracic radiotherapy: evidence and anecdote. Clin Oncol (R Coll Radiol). 12(5):333-4, 2000
11. Maddison P et al: Clinical and MRI discordance in a case of delayed radiation myelopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 69(4):563-4, 2000
12. Nieder C et al: Radiation myelopathy: new perspective on an old problem. Radiat Oncol Investig. 7(4):193-203, 1999
13. Rampling R et al: Radiation myelopathy. CurrOpin Neurol. 1 1(6):627-32,1998
14. Alfonso ER et al: Radiation myelopathy in over-irradiated patients: MR imaging findings. Eur Radiol. 7(3):400-4, 1997
15. Koehler PJ et al: Delayed radiation myelopathy: serial MR-imaging and pathology. Clin Neurol Neurosurg. 98(2): 197-201, 1996
16. Wong CS et al: Radiation myelopathy following single courses of radiotherapy and retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 30(3):575-81, 1994
17. Hirota S et al: Chronological observation in early radiation myelopathy of the cervical spinal cord: gadolinium-enhanced MRI findings in two cases. Radiat Med. 11 (4):1 54-9, 1993
18. Schultheiss TE et al: Invited review: permanent radiation myelopathy. Br J Radiol. 65(777):737-53, 1992
19. Bloss JD et al: Radiation myelitis: a complication of concurrent cisplatin and 5-fluorouracil chemotherapy with extended field radiotherapy for carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 43(3):305-8, 1991
20. Dische S: Accelerated treatment and radiation myelitis. Radiother Oncol. 20(1):1 -2, 1991
21. Jeremic В et al: Incidence of radiation myelitis of the cervical spinal cord at doses of 5500 cGy or greater. Cancer. 68(10):2138-41, 1991
22. Magrini SM et al: Neurological damage in patients irradiated twice on the spinal cord: a morphologic and electrophysiological study. Radiother Oncol. 17(3):209-18, 1990
23. Marcus RB Jr et al: The incidence of myelitis after irradiation of the cervical spinal cord. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1 9( 1 ):3-8, 1990
24. Dische S et al: Radiation myelitis and survival in the radiotherapy of lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 15(1 ):75-81, 1988
25. Goldwein JW: Radiation myelopathy: a review. Med Pediatr Oncol. 15(2):89-95, 1987
26. Hatlevoll Retal: Myelopathy following radiotherapy of bronchial carcinoma with large single fractions: a retrospective study. IntJ Radiat Oncol Biol Phys. 9(1 ):41 -4, 1983
27. Fitzgerald RH Jr et al: Chronic radiation myelitis. Radiology. 144(3):609-12, 1982
28. Worthington BS: Diffuse cord enlargement in radiation myelopathy. Clin Radiol. 30(1 ):1 1 7-9, 1979
29. Godwin-Austen RB et al: Observations on radiation myelopathy. Brain. 98(4):557-68, 1975
30. Burns RJ et al: Pathology of radiation myelopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 35(6):888-98, 1972

- Также рекомендуем "МРТ при постлучевых изменениях костного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.9.2019