Диагностика гипогликемии у взрослых по КТ, МРТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Гипогликемическая энцефалопатия у взрослых (ГЭВ)
2. Синонимы:
• Гипогликемическое повреждение головного мозга
• Диабетическая кома (неспецифическая; данный термин может включать DB)
3. Определение:
• Дисбаланс между процессами снабжения глюкозой и ее утилизации → повреждение головного мозга
• Гипогликемия: резкое снижение уровня глюкозы в сыворотке крови < 50 мг/дл
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гипогликемии у взрослых:
• Лучший диагностический критерий
о Инсульт/кома у взрослых пациентов с сахарным диабетом, находящихся на заместительной инсулинотерапии (ЗИТ)
• Локализация
о Теменные/височные/затылочные доли, базальные ганглии ± гиппокампы
о Таламусы обычно сохранны
2. КТ признаки гипогликемии у взрослых:
• Бесконтрастная КТ:
о Снижение плотности ткани теменной, затылочной долей:
- Накладывается на проявления диффузного отека
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с сахарным диабетом и нарушениями чувствительной сферы при уровне глюкозы в крови 36 мг/дл отмечается симметричное двустороннее повышение интенсивности сигнала от гиппокампов, коры височной и затылочной долей.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается ограничение диффузии в области выявленных на предыдущем изображении изменений: в гиппокампах, коре височных и затылочных долей. Прогноз у взрослых пациентов с гипогликемической энцефалопатией варьирует в зависимости от тяжести и продолжительности гипогликемии, а также степени повреждения головного мозга.
3. МРТ признаки гипогликемии у взрослых:
• Т1-ВИ:
о Ранние изменения: отек извилин, стушеванность борозд
о Подострые и хронические изменения: криволинейное повышение интенсивности сигнала от извилин (ламинарный некроз)
• Т2-ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала от коры теменно-затылочных областей и базальных ганглиев
о В большинстве случаев наблюдается сохранность таламусов, субкортикального/глубокого белого вещества и мозжечка
• ДВИ:
о Ограничение диффузии, I ИКД (может иметь временный характер)
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA, ↑ лактата
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ + ДВИ
в) Дифференциальная диагностика гипогликемии у взрослых:
1. Острая ишемия/инфаркт мозга:
• Клиновидная форма изменений, соответствие их локализации бассейнам кровоснабжения (СМА > ЗМА)
• В патологический процесс вовлекаются кора и смежное БВ
• Часто наблюдается локальное очаговое кровоизлияние:
о Нетипично для ГЭВ
2. Гипоксия, гипоперфузия:
• Состояние после остановки сердца, глобальная гипоперфузия
• Двустороннее симметричное поражение таламусов:
о Нетипично для ГЭВ
3. Острая гипертензивная энцефалопатия (СЗОЭ):
• Неконтролируемая артериальная гипертензия или прием иммуносупрессоров
• Ограничение диффузии на ДВИ обычно отсутствует
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента с передозировкой глипизида (пероральный препарат для лечения сахарного диабета из класса сульфонилмоче-вины) с уровнем глюкозы крови 20 мг/дл отмечаются выраженные проявления гипогликемической энцефалопатией. Определяется симметричное распространенное ограничение диффузии в базальных ганглиях, коре больших полушарий.
(б) МР-спектроскопия, промежуточные значения ТЕ: у пациента с гипогликемией определяется относительно низкий пик NAA и выраженный пик лактата.
г) Патология:
1. Общие характеристики гипогликемии у взрослых:
• Этиология:
о Дисбаланс между потребностью клеток в глюкозе и ее снабжением:
- ЗИТ без соблюдения адекватной диеты
- Случайное/преднамеренное употребление перорального гипогликемического средства
- Гипертрофия β-клеток (незидиобластоз):
Состояние после желудочного шунтирования, схожее с персистирующей гиперинсулиемической гипогликемией у детей младенческого возраста (ПГГД)
Может потребоваться субтотальная панкреатэктомия
о Снижение использования кислорода вследствие дефицита глюкозы:
- Накопление/высвобождение возбуждающих нейротмедиаторов
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Бледный/отечный головной мозг, стушеванность границы между СВ и БВ
• Повреждение коры ± базальных ганглиев
3. Микроскопия:
• Фрагментарный/диффузный ламинарный некроз вариабельной степени выраженности
• БВ в целом сохранно
д) Клиническая картина:
1. Проявления гипогликемии у взрослых:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Кома, снижение уровня сознания
о Гипогликемии могут предшествовать судороги
• Клинический профиль:
о Пациенты пожилого возраста, страдающие сахарным диабетом и несоблюдающие диету:
- Вследствие депривации или других факторов (например, употребление этилового спирта)
2. Течение и прогноз:
• Прогноз зависит от тяжести и продолжительности гипогликемии, а также степени повреждения головного мозга
• Коррелирует со степенью поражения базальных ганглиев (БГ)
о При выраженном поражении БГ вероятность значимого восстановления неврологического дефицита снижается
о При отсутствии/минимальной степени поражения БГ выраженность остаточного неврологического дефицита определяется протяженностью и тяжестью повреждения коры
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранность БВ, отсутствие кровоизлияний помогают дифференцировать гипогликемическую энцефалопатию от гипоксически-ишемического поражения
• Двустороннее повреждение таламусов более типично для гипоперфузии/гипоксии
ж) Список литературы:
Bathla G et al: MRI and CT appearances in metabolic encephalopathies due to systemic diseases in adults. Clin Radiol. 68(6):545-54, 2013
Cheah YS et al: Metabolic neuroimaging of the brain in diabetes mellitus and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 8(10):588—97, 2012