Рекомендации по анализу рентгенограммы стопы в аксиальной ПЗ проекции (дорсоплантарной)
Рекомендации по анализу изображений (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма стопы в аксиальной ПЗ проекции: правильное положение.
• Расстояние между 2-5 плюсневыми костями одинаково
• Треть таранной кости накладывается на пяточную кость (2 см пяточной кости видны без наложения)
• Рентгенография без нагрузки: суставная щель между медиальной (первой) и средней (второй) клиновидными костями открыта (рис. 3).
• Рентгенография с нагрузкой: рис.6
• Суставные щели предплюсне-плюсневых и ладьевидно-клиновидного суставов открыты (рис. 7-10)
• Основание третьей плюсневой кости находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят пяточная кость, шейка таранной кости, кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги и мягкие ткани стопы
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии стопы в аксиальной ПЗ проекции.
РИСУНОК 3 Рентгенограммы стопы в медиальной косой ПЗ проекции, ПЗ проекции и латеральной косой ПЗ проекции. Сравните взаимное расположение плюсневых и клиновидных костей, а также степень наложения таранной и пяточной костей.
РИСУНОК 4 Определение центра тяжести, линии тяжести и центра опоры в положении стоя.
РИСУНОК 5 Расположение центра тяжести, линии тяжести и центра опоры в положении стоя, позволяющее сохранять равновесие при смещении одной стопы вперед.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма стоп в ПЗ проекции с нагрузкой.
РИСУНОК 7 Рентгенограммы стопы в боковой проекции в положении стоя, демонстрирующие различную высоту медиального продольного свода. Показана разница в величине наклона ЦП, требуемого для правильного отображения суставных щелей предплюсне-плюсневых и ладьевидно-клиновидного суставов.
а) Ротация стопы. Медиальная сторона стопы между пяткой и тремя расположенными медиально ПФ суставами образует продольный свод, изогнутый вверх. По этой причине при рентгенографии стопы в ПЗ проекции медиальная подошвенная поверхность стопы не всегда плотно прилежит к ПИ. Поэтому важно ставить стопу так, чтобы давление равномерно распределялось по подошвенной поверхности, предотвращая тем самым ротацию стопы в медиальную или латеральную сторону. Последняя может возникнуть при инверсии или эверсии голеностопного сустава, если голень, голеностопный сустав и стопа не выровнены при рентгенографии без нагрузки, или если коленные суставы и стопы расставлены шире или уже, чем бедра при рентгенографии с нагрузкой. Изучите рентгенограммы стопы в ПЗ проекции с медиальной и латеральной ротацией на рис. 3 и сравните положение плюсневых и клиновидных костей и степень наложения таранной и пяточной костей.
1. Латеральная ротация. Если стопа повернута в латеральную сторону, то основания плюсневых костей накладываются друг на друга сильнее, суставные щели медиального и среднего клиновидных суставов закрыты, а таранная кость накладывается на пяточную кость более чем на одну треть (без наложения видно <2 см пяточной кости).
2. Медиальная ротация. Если стопа повернута в медиальную сторону, то основания плюсневых костей накладываются друг на друга слабее, суставные щели медиального и среднего клиновидных суставов закрыты, а таранная кость накладывается на пяточную кость менее чем на одну треть (без наложения видно >2 см пяточной кости).
б) Весовая нагрузка: биомеханика тела. Рентгенографию с нагрузкой выполняют для того, чтобы оценить, как влияет вес пациента на исследуемую часть тела. Центр тяжести (ЦТ) представляет собой точку, в которой вес равномерно распределяется во все стороны. Он располагается в центре таза чуть выше тазобедренных суставов и впереди второго крестцового позвонка (рис. 4). ЦТ лежит на линии тяжести (ЛТ) — воображаемой линии, делящей тело человека на две равные половины. В положении стоя, когда ЦТ располагается над центром опоры, лежащим посередине между стопами, пациент находится в равновесии, благодаря чему давление на каждую стопу одинаково. Если стопы расставлены шире или одна стопа перемещена вперед, то размер опоры увеличивается, и ее центр смещается, как показано на рис. 5. Чем больше опора, тем выше стабильность. Если ЦТ смещается относительно центра опоры, то распределение веса на стопы перестает быть равномерным, а при смещении ЦТ за пределы опоры положение тела становится нестабильным.
в) Рентгенография стоп в аксиальной ПЗ проекции с нагрузкой: смещение ЦЛ или латеральная ротация. При рентгенографии стоп в аксиальной ПЗ проекции с нагрузкой ЦЛ направлен посередине между стопами. Такое смещение ЦЛ приводит к тому, что изображение стоп записывается с помощью косых лучей. Как объяснялось в отдельной статье на сайте, если расстояние «источник-приемник изображения» (РИПИ) составляет 100 см, то рентгеновские лучи расходятся на 2° на каждые 2,5 см расстояния от ЦЛ. Зная это, можно оценить угол наклона рентгеновских лучей, позволяющих отобразить стопы. Вследствие такого расхождения суставная щель сочленения между медиальной и средней клиновидными костями будет закрыта, и основания четвертой и пятой плюсневых костей будут больше накладываться друг на друга (рис. 6). Чем дальше стопы расставлены, тем больше угол наклона лучей и тем выраженней латеральная ротация стопы на рентгенограмме.
г) Визуализация суставных щелей предплюсне-плюсневых и ладьевидно-клиновидного суставов. Высота медиального продольного свода стопы у разных пациентов зависит от состояния поддерживающих его связочных и мышечных структур. При функциональной недостаточности данных структур высота свода снижается, вследствие чего меняются и углы расположения суставных щелей предплюсне-плюсневых и ладьевидно-клиновидного суставов относительно ПИ. Чтобы при рентгенографии стопы в ПЗ проекции суставные щели данных суставов были открыты, ЦЛ должен проходить параллельно им. Для этого при наклоне ЦЛ следует учитывать высоту медиального свода стопы.
Как правило, ЦЛ наклоняют в проксимальную сторону на 10-15°. Чем ниже медиальный свод, тем меньше должен быть угол. Чтобы определить правильную величину наклона вне зависимости от высоты медиального свода, проще всего направить ЦЛ перпендикулярно тыльной поверхности стопы, как показано на рис. 7. Это позволит расположить ЦЛ параллельно суставным щелям предплюсне-плюсневых суставов.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма стопы в ПЗ проекции. Вследствие неправильного наклона ЦЛ суставные щели предплюсне-плюсневых и ладьевидно-клиновидного суставов закрыты.
РИСУНОК 9 Влияние положения стопы на высоту медиального продольного свода при рентгенографии в боковой проекции. В первом случае стопа образует с голенью почти прямой угол, во втором случае стопа вытянута.
РИСУНОК 10 Рентгенограммы стопы того же пациента в боковой проекции. Влияние нагрузки на высоту медиального продольного свода стопы
д) Неправильный наклон ЦЛ. При неправильном наклоне ЦЛ суставные щели предплюсне-плюсневых и ладьевидно-клиновидного суставов будут закрыты (рис. 8).
е) Сгибание голеностопного сустава. Оценить истинную высоту медиального продольного свода стопы можно при сгибании голеностопного сустава приблизительно на 90°. Если голеностопный сустав разогнут (стопа вытянута), высота продольного свода увеличивается, как показано на рис. 9, вследствие чего ЦЛ приходится отклонять сильнее, чтобы направить его параллельно предплюсне-плюсневым суставам. Поскольку при большем наклоне ЦЛ будет располагаться под более острым углом к ПИ, это приведет к элонгации анатомических структур на рентгенограмме.
ж) Рентгенограмма в ПЗ проекции с нагрузкой. Во многих случаях при рентгенографии стопы в ПЗ проекции с нагрузкой наклонять ЦЛ необходимо меньше, чем при рентгенографии без нагрузки (рис. 10). Под весом тела медиальный свод уплощается, и угол между предплюснеплюсневыми суставами и ПИ становится меньше, что требует уменьшения наклона ЦЛ для того, чтобы направить его параллельно этим суставам.
з) Локализация основания третьей плюсневой кости. Чтобы расположить основание третьей плюсневой кости в центре экспозиционного поля, необходимо направить ЦЛ на середину стопы на 1,25 см дистальнее бугристости пятой плюсневой кости. Последняя доступна пальпации на латеральной поверхности стопы приблизительно посередине между подушечкой стопы и пяточной костью.
Пример анализа рентгенограмм стопы в аксиальной ПЗ проекции
Рентгенограмма 1:
а) Анализ. Суставные щели предплюсне-плюсневых суставов закрыты. ЦЛ не был направлен параллельно суставным щелям данных суставов.
б) Коррекция. Направьте ЦЛ на 10-15° проксимальнее или наклоните так, чтобы ЦЛ был перпендикулярен тыльной поверхности стопы.
Рентгенограмма 2:
а) Анализ. Суставная щель между медиальной и средней клиновидными костями закрыта. Отсутствует наложение таранной кости на пяточную кость. Основания плюсневых костей накладываются друг на друга в меньшей степени. Давление на медиальную подошвенную поверхность стопы было больше, чем на латеральную поверхность, что привело к медиальной ротации стопы.
б) Коррекция. Поверните стопу в латеральную сторону так, чтобы нагрузка равномерно распределялась по всей подошвенной поверхности стопы. Для рентгенографии без нагрузки голень, голеностопный сустав и стопа должны быть выровнены относительно друг друга. Для рентгенографии с нагрузкой колени и стопы должны быть расставлены на ширину бедер.
