Рентгенологическая диагностика огнестрельных травм глаза и глазницы
При поперечных ранениях глазницы, когда снаряд проходит через одну глазницу, раневой канал имеет направление от виска к носу или обратно. Внутренняя стенка глазницы меньше всех остальных способна противостоять травме. Однако рентгенографически перелом внутренней стенки определяется с трудом. Часто выводы приходится делать на основании косвенных признаков, например, на основании затемнения клеток решетчатой полости, стушеванности контура внутреннего орбитального края и перелома области переносья.
При прохождении острого, удлиненного инородного тела через внутреннюю стенку глазницы костный дефект может совершенно не диференцироваться. Нам пришлось наблюдать случай ранения обеих глазниц гвоздем длиной в 8 см и толщиной в 0,3 см. На рентгенограммах можно было видеть, как гвоздь пробил обе внутренние стенки глазницы. При повторном исследовании глазниц после удаления гвоздя обнаружить какие-либо признаки костного дефекта не удалось, несмотря на исследования в самых разнообразных проекциях.
Степень и характер повреждения наружной стенки глазницы зависят в значительной степени от того, через какую часть стенки прошел снаряд. Передний отдел наружной стенки образован плотными отростками лобной и скуловой кости, а задний — тонкой пластинкой большого крыла основной кости. Если снаряд проходит через тонкую часть наружной стенки, то в ней может образоваться небольшой дефект. При прохождении через плотный край обычно наблюдается оскольчатый перелом.
При поперечных ранениях нередко приходится наблюдать случаи, когда осколок проникает во вторую глазницу, повредив на своем пути внутренние стенки обеих глазниц и кости носа. Во время Великой Отечественной войны сравнительно редко приходилось наблюдать случаи сквозного ранения обеих глазниц с раневым каналом от виска к виску; такой ход раневого канала чаще наблюдается при пулевых ранениях.
Когда раневой канал при поперечных ранениях проходит ближе к верхней или нижней стенке глазницы, то, наряду с повреждением наружной и внутренней стенки, вовлекается и соответствующая близлежащая стенка. При этом нередко приходится наблюдать значительную деформацию глазницы вследствие перелома всех ее стенок.
Диагональные ранения глазницы дают картину, довольно сходную с поперечными. Иногда снаряд, пройдя в диагональном направлении через глазницу сверху вниз, оставляет череп вблизи наружного слухового хода. В двух случаях мы обнаружили выходное отверстие в области шеи.
При осевых ранениях могут наблюдаться самые разнообразные повреждения как содержимого глазницы, так и ее костных стенок. В основном больше страдает та стенка, через которую или вблизи которой проходит снаряд. Нередко при таких осевых ранениях повреждается несколько стенок глазницы, особенно при проникновении крупного осколка. Глазницу можно рассматривать как замкнутую полость, и крупный снаряд, проникая в глазницу, вызывает давление, действующее, подобно взрывной силе, по всем направлениям.
Наиболее опасны при осевых ранениях повреждения верхней стенки глазницы, особенно при одновременном повреждении лобной пазухи. При рентгенологическом исследовании нужно обращать сугубое внимание на состояние задней стенки лобной пазухи, так как при ее повреждении всегда создается потенциальная возможность проникновения инфекции в полость черепа даже через продолжительный срок после травмы. Выяснить состояние задней стенки лобной пазухи можно на боковой рентгенограмме; определенную пользу в таких случаях может оказать снимок в проекции, применяемой обычно для исследования канала зрительного нерва.
Во время Великой Отечественной войны довольно часто приходилось сталкиваться с касательными ранениями глазницы. В зависимости от глубины расположения раневого канала, наблюдаются повреждения только мягких тканей или нарушение целости костных стенок глазницы. И при касательных ранениях опаснее всего те ранения, при которых снаряд прошел касательно к верхней стенке глазницы.
Здесь мы приводим только схему возможных повреждений глазницы. В действительности огнестрельные ранения глазницы более многообразны и, конечно, полностью не могут быть отражены в одной классификации. Предпочитая ту или иную классификацию, рентгенолог не должен пользоваться ею как шаблоном. При изучении рентгенограмм он не должен удовлетворяться поверхностным осмотром снимков, а должен тщательно и кропотливо изучить как весь снимок черепа в целом, так и отдельные его части, обращая при этом внимание на расположение костных отломков, трещин, инородных тел и т. д.
Такой подход в значительной степени поможет рентгенологу более отчетливо представить ход раневого канала и тем самым более глубоко оцепить те изменения, которые могут наблюдаться со стороны органа зрения и смежных с ним областей.
