Венозная катетеризация при ДМЖП. Венозная катетеризация сердца через вену руки
Если у больного дефект межжелудочковой перегородки, то катетер в четверти случаев удается провести из правого желудочка в левый желудочек и аорту. Для этого создают большую кривизну конца зонда (до 60—90°), которым «прощупывают» над- и подгребешковый отделы межжелудочковой перегородки. После попадания в дефект зонд относительно легко проходит в аорту. Регистрацию давления и забор проб крови производят при вытягивании зонда из аорты. Зонд из аорты чаще попадает не в левый, а в правый желудочек. Это обстоятельство объясняется расположением дефекта почти на уровне полулунных клапанов аорты.
После попадания в предсердие катетер разворачивают так, чтобы его конец упирался в наружную и заднюю стенки предсердия. В этом положении при перемещении зонда «прощупывается» стенка предсердия, и если обнаруживают аномально впадающую в предсердие вену правого легкого, то зонд проводят в нее.
Выход катетера за сердечную тень в легочное поле является доказательством попадания его в легочную вену.
Затем катетер подтягивают в предсердие и поворачивают концом медиально и дорсально, благодаря чему становится возможным обследование межпредсердной перегородки. При наличии дефекта катетер проводится в левое предсердие, легочную вену и левый желудочек.
У части больных мы проводили зонд в коронарный синус. Для попадания в коронарный синус катетер из нижней полой вены проводят в краниальном направлении. При этом конец зонда, благодаря его кривизне, направляют медиально и лишь немного дорсально. Зонд' попадает в коронарный синус и проходит снизу косо медиально и краниально. По положению во фронтальной проекции создается впечатление, что катетер прошел в правый желудочек и находится в устье легочной артерии. Регистрация коронарного давления помогает уточнить положение зонда.
Введение катетера в вену руки (v. basilica) выполняют чрескожно по описанной выше методике.
Зонду придают спиралевидную форму и, отступя от конца на 1,5—2,0 см,— дополнительную кривизну в виде угла до 30°. Обычно трудности возникают при проведении зонда из безымянной вены в верхнюю полую. Здесь необходим сравнительно крутой поворот книзу (каудально). Если к этому времени сохраняется кривизна концевого отдела катетера, то его удается ввести в верхнюю полую вену. Дальнейшему продвижению помогает спиралевидный изгиб, который способствует попаданию зонда в атрио-вентрикулярное отверстие, легочную артерию и ее правую ветвь.
Следует заметить, что при зондировании сверху (через верхнюю полую вену) не наблюдается проникновения зонда в дефект межжелудочковой перегородки или открытый артериальный проток. Это объясняется, по-видимому, тем, что зонд делает значительный поворот в сердце (при положении в правой легочной артерии он равен 360°). Безусловно, такой угол уменьшает возможность управления катетером.
Существуют и другие доступы для проведения зонда в сердце. Некоторые авторы считают, что близость левой подмышечной или левой подключичной вены к сердцу, крупный калибр этих сосудов, отсутствие большой кривизны при подходе к правому предсердию создают максимальные удобства при катетеризации. Кроме того, описана возможность зондирования сердца через правую безымянную вену. Однако, как нам кажется, несмотря на явное соседство этого сосуда с сердцем, подход к самой вене на шее неудобен.