Реактивные изменения ушибленных ран. Зоны некроза при ушибленных ранах
Следует иметь в виду, что в резаных и ушибленных ранах сроки возникновения реактивных изменений и их интенсивность могут колебаться в зависимости от общего состояния организма.
Так, у пострадавших, находящихся после ранения в тяжелом состоянии в связи с обильной кровопотерей или коллапсом, сроки тканевых реакций бывают замедлены, а степень их снижена. Зависят они и от условий причинения ранения: например, при хирургической ране, когда мягкие покровы травмируются меньше, реактивные явления возникают, развиваются и завершаются в более короткие сроки.
Если не происходит инфицирования раны, то в период 24— 48 ч (в зависимости от вида раны и особенностей организма) начинается процесс их заживления. Он проявляется пролиферацией фибробластов в сосочковом слое, где их обнаруживают в большом количестве по ходу подсосочкового сосудистого сплетения. Отсюда пролиферация этих клеток постепенно распространяется на сетчатый слой и подкожную жировую клетчатку.
Однако надо иметь в виду, что реакция фибробластов на травму начинается задолго до увеличения их количества. С помощью гистохимических реакций можно увидеть, что уже с 1-го, но чаще со 2-го часа энзимная активность фибробластов повышена. Она достигает максимума к 16-му часу и далее держится на этом уровне. В фазу пролиферации сохраняется энзимная активность гистиоцитов в подкожной жировой клетчатке.
В собственно коже реакция на кислые мукополисахариды оказывается резкоположительной, так же как и ШИК-реакция. К 48-му часу в собственно коже и подкожной жировой клетчатке отмечают резкое набухание ядер эндотелия капилляров и высокую активность в них щелочной фосфатазы. Появляются тяжи из таких клеток, что служит началом васкуляризации раневой зоны. При этом эпителиальные тяжи располагаются преимущественно в вертикальном положении по отношению к раневому каналу, врастая в зернисто-волокнистую массу детрита из омертвевших тканей и распавшейся крови.
Одновременно здесь появляется масса гистиоцитов, превращающихся постепенно в фибробласты.
Параллельно с пролиферативными явлениями в собственно коже и подкожной жировой клетчатке начинается эпителизация дефекта, но ей, так же как и пролиферации фибробластов, задолго предшествует повышение биологической активности клеток эпидермиса. Уже с 4-го часа гистохимически у края раны можно выявить повышенное содержание ДНК в клетках базального и шиповатого слоев; цитоплазма клеток оказывается насыщенной глыбками гликогена.
Если зона некроза незначительна, то заживление происходит путем первичного натяжения — с ограниченным количеством грануляционной ткани. При обширном некрозе рана заживает путем вторичного натяжения — с обильным образованием грануляционной ткани и рубца.
Внешние покровы тела могут травмироваться изнутри отломками костей с образованием ран типа рваных, реже колотых. В таких ранах наибольшие изменения возникают в мышечной ткани и подкожной жировой клетчатке, где отмечают обильное инфильтрирование кровью, образование гематом, а позднее — широкой зоны некроза. Кожа сравнительно с мышцами и подкожной жировой клетчаткой повреждается меньше, имея часто вид рваной раны с сохраненным по краям эпидермисом.
