Трудность диагностики опухолей тонкой кишки. Пример диагностики множественного рака тонкой кишки
Больной, 49 лет, поступил по поводу повторных кишечных кровотечений и прощупываемой в брюшной полости опухоли. Общее состояние тяжелое; резко выраженная анемия. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта патологических изменений не выявило. При лапаротомии обнаружены три опухоли тонкой кишки: бугристая, циркуляр пая язвенно-инфильтративного характера опухоль, протяженностью 9 см, вблизи трейцевой связки; на расстоянии 45 см—вторая опухоль размерами 5X4 см и дистальнее ее имелась третья опухоль размерами 4x4 см. Произведена резекция участка тощей кишки длиной 91 см; наложен анастомоз конец в конец. Через месяц больной выписан.
Гистологически: опухоли расценены как множественный злокачественный карциноид без метастазов в лимфатические узлы. Однако авторы не исключают возможности метастатической природы новообразований тонкой кишки, так как 5 лет тому назад у больного была удалена опухоль левой паховой области (метастаз веретеноклеточной саркомы? метастаз меланобластомы?).
Представленное наблюдение демонстрирует трудности диагностики множественных опухолей тонкой кишки, которые проявлялись преимущественно общими клиническими симптомами (прогрессирующее малокровие, упадок сил, потеря веса).
При обсуждении этого случая на заседании научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области была подчеркнута трудность диагностики и редкость подобного заболевания (А. И. Раков, С. А. Холдин). Отмечены также хорошие результаты лечения, показывающие, что при радикальном вмешательстве с удалением даже большого отрезка тонкого кишечника непосредственные результаты могут быть вполне благоприятными.
Вместе с тем были высказаны сомнения в правильности диагноза первично множественного рака тонкой кишки, поскольку отсутствовали исчерпывающие данные относительно первого оперативного вмешательства 5 лет тому назад по поводу опухоли паховой области, гистологический характер которой не был расшифрован. С. А. Холдин высказал мнение, что имела место не первично множественная, а метастатическая опухоль тонкой кишки. Несмотря на недоказанность первичной множественности опухолевого процесса, в этом случае мы считали возможным рассмотреть его в данном разделе под углом зрения особенностей диагностики, лечения и прогноза двух раздельно расположенных опухолей в пределах тонкой кишки.
Больная, 46 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастралыюй области, не связанные с приемом пищи, частую рвоту. Два года тому назад было произведено чревосечение по поводу предполагаемой язвы желудка. Состояние не улучшилось; через 3 месяца произвели повторную резекцию желудка; язва не была обнаружена, но обширный спаечный процесс суживал просвет луковицы, что и послужило показанием к резекции желудка. В течение 8 месяцев больная чувствовала себя хорошо, а затем снова появились боли в животе, частая рвота. При рентгеноскопии обнаружено 2 сужения в отводящей петле анастомоза, между которыми кишка расширена.
Произведена третья операция—резекция отводящей петли гастроэнтеростомоза на протяжении 25 см; наложен анастомоз конец в конец. При ревизии обнаружена опухоль подвздошной кишки размером 18X8x6 см; произведена резекция 23 см кишки вместо с опухолью и наложен анастомоз конец в конец. Гистологически: круглоклеточная саркома топкой кишки.
В течение 6 месяцев больная чувствовала себя хорошо, но затем появились боли в животе, слабость, снизился аппетит. Через 7 месяцев больная повторно поступила в клинику с явлением кишечной непроходимости. В левой подвздошной области обнаружена плотная, болезненная, малоподвижная опухоль размером 5X7 см. Рентгенологически в тонкой кишке выявлено 2 сужения с задержкой контрастного вещества. Больная оперирована в четвертый раз, найдена инвагинация тонкой кишки в тонкую. В толще инвагината определялась плотная опухоль размером 7X11 см. Ниже нес на 40—50 см расположена другая опухоль 4X8 см. В толще стенки кишки возле одной и другой опухоли обнаружены мелкие узлы. В брыжейке много плотных лимфатических узлов. Произведена резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей, наложен анастомоз конец в конец.
Послеоперационный период протекал гладко и после проведенного курса рентгенотерапии больная выписана в удовлетворительном состоянии. Спустя 7 месяцев после операции больная поступила в третий раз с множественными метастазами в лимфатические узлы правой подмышечной области, шеи, паховых областей, явлениями кахексии и вторичной анемии. Больная умерла через 18 месяцев после третьей операции и 11 месяцев после четвертой. На вскрытии обнаружен рецидив саркомы тонкой кишки, метастазы в надпочечники. Гистологически: круглоклеточная саркома (из наблюдения И. А. Ульмана, 1964).
Настоящее наблюдение иллюстрирует трудности диагностики первично множественных злокачественных опухолей. Изучение данных, касающихся этой больной, позволяет предположить, что уже при первом поступлении в стационар и в момент первой операции основным патологическим процессом, вызвавшим ряд нехарактерных клинических проявлений, была саркома тонкой кишки, наличие которой установлено только при третьей операции, произведенной через 4 месяца после первой и 1 месяц после второй операции на желудке. Ревизия брюшной полости установила наличие лишь одной опухоли, а через 6 месяцев после третьей операции больная оперирована в четвертый раз при явлениях кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании до операции в тонкой кишке было выявлено два сужения. Лишь при четвертой операции были обнаружены множественные различной величины опухолевые узлы, один из которых вызывал инвагинацию тонкой кишки.
Учитывая литературные данные и все изложенные особенности течения заболевания, можно с большим основанием считать, что с самого начала возникновения болезни имела место первично множественная саркома тонкого кишечника, но отдельные опухолевые узлы, по-видимому, имели столь малые размеры, что не выявлялись ни клинико-рентгенологическими методами, ни при обычной ревизии брюшной полости во время операции. Имеются также основания считать первично множественные саркомы в данном случае синхронно возникшими. Такое суждение согласуется с мнением Moertel с соавторами (1961) и некоторых других авторов, которые, с нашей точки зрения, справедливо относят к синхронно возникшим опухолям не только те, которые диагностируются в момент первого обследования больного, но и те, которые выявляются в течение 6 месяцев после установления первой, казалось бы, солитарной опухоли.
