Современная терапия хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) - лучевая, новые препараты
В случаях диагностики очагов миелоидной метаплазии в коже, в тонком кишечнике, на плевре и брюшине с образованием геморрагического выпота и асцита показана лучевая терапия (100—500 Гр на курс). Малые дозы гамма-терапии на печень используют при внутрипеченочной портальной гипертонии, обусловленной миелоидной метаплазией. Терапии облучением подлежат очаги миелоидной метаплазии в сальнике, спинном мозге при явлениях компрессии, в ткани легких и головном мозге.
При легочной гипертонии, связанной с миелоидной метаплазией, назначают 100 Гр на легочную ткань в одно облучение. Аналогичным образом лечится внезапно развившаяся легочная гипертония при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ), даже когда прямых доказательств ее связи с миелоидной метаплазией не получено.
Лучевую терапию используют и с целью сокращения размеров селезенки, когда спленэктомия по тем или иным причинам невозможна. Эффект сокращения селезенки в зависимости от применяемых доз продолжается 6—7 мес. Эта терапия часто сопровождается цитопеническими осложнениям (10 % летальных исходов при дозе в 100—500 Гр на курс). Темпы роста селезенки после облучения увеличиваются, поэтому данная терапия занимает незначительное место в лечении хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ).
Консервативная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома осуществляется с помощью преднизолона в суточной дозе 0,5—1,0 мг/кг с различным успехом. При массивных кровотечениях показано переливание концентрата тромбоцитов. Если тромбоцитопения является следствием ДВС-синдрома, (тромбоцитопения потребления), назначаются трансфузии концентрата тромбоцитов, низкомолекулярные гепарины, трансфузии свежезамороженной плазмы.
Консервативная терапия синдрома портальной гипертонии необходима при появлении отеков, асцита и наличии противопоказаний к спленэктомии. Она состоит из диуретиков и бета-адреноблокаторов, понижающих давление в портальной вене. При наличии гипопротеинемии, вызванной нарушением синтетической функции печени, показаны внутривенные введения сывороточного альбумина.
Осложнение кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода может потребовать срочного паллиативного хирургического вмешательства — ушивания вен. В короткие сроки после подобного осложнения должна назначаться спленэктомия.
Если отечный синдром обусловлен сердечной недостаточностью, то наряду с диуретиками применяют сердечные гликозиды и каптоприл.
Симптоматическая терапия уратового диатеза без и с клиническими проявлениями проводится с помощью аллопуринола в суточных дозах от 200 мг до 1 г в зависимости от степени гиперурикемии. С момента появления данного осложнения планируется пожизненный прием аллопуринола, если в течении хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) не происходит коренных положительных изменений, что наблюдается редко. Циторедуктивная терапия должна сопровождаться назначением аллопуринола или увеличением прежде принимаемой дозы в связи с повышением в этот период степени урикемии.
В заключение следует отметить результаты применения некоторых новых лекарств, находящихся на стадии апробации.
Оценены как недостаточно эффективные препараты иматиниб-мезилат, анагрелид, пирфенидон (усиливает пролиферацию фибробластов).
Перспективным считают талидомид. Предполагается, что он обладает способностью подавлять развитие миелофиброза за счет тормозящего влияния на ангиогенез и плотность сосудов костного мозга, но главной точкой приложения его действия, видимо, окажется фактор некроза опухоли.
Препарат применялся в суточной дозе 200 мг внутрь и в основном у больных, имеющих анемию. Результатом лечения оказалось улучшение показателей красной крови у 20 % больных, уменьшение размеров селезенки — у 23 %, реже — уменьшение степени тромбоцитопении. При недостаточном эффекте дополнительно назначался преднизолон в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, что улучшало результаты лечения. В одном из сообщений представлены результаты лечения 6 больных в зависимости от стадии заболевания.
У 3 больных, имеющих небольшую анемию, лейкоцитоз менее 15*109/л, умеренную спленомегалию и стабильное течение, авторы получили хорошие результаты после 6 мес лечения. Первоначально они назначали по 100 мг талидомида в день, а затем увеличивали дозу до переносимой.
В 3 других случаях тяжелого течения заболевания (стадия декомпенсации или акселерации) эффекта не было получено. Авторы пришли к выводу, что талидомид является адекватным методом лечения ХИМФ на ранней стадии заболевания.
Новый препарат этанерцепт (etanercept) — растворимый рецептор фактора некроза опухоли — в дозе 200 мг в день обладает способностью уменьшать проявления так называемых конституционных симптомов заболевания.
Информации об этих и других новых препаратах, их эффективности, безопасности, осложнениях, пока явно не хватает.
