Диагностика хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) до настоящего времени основана на критериях, предложеных PVSG, США. Ими являются:
• миелофиброз, занимающий более 1/3 среза гистологического препарата костного мозга подвздошной кости;
• лейкоэритробластическая картина периферической крови;
• спленомегалия;
• отсутствие увеличения массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ);
• отсутствие Ph+-хромосомы в клетках костного мозга.
Первые три критерия прямо подтверждают диагноз, а два последующих — это критерии исключения других заболеваний.
Под лейкоэритробластической картиной периферической крови понимается небольшой или умеренный лейкоцитоз, увеличение содержания палочко-ядерных форм, небольшой левый сдвиг в лейкоцитарной формуле, присутствие единичных эритронормобластов и каплевидных (tear-drop) пойкилоцитов.
Эти критерии имеют ряд недостатков, к тому же они не рассчитаны на диагностику ранней стадии хронического идиопатического миелофиброза, при которой изменения в анализах периферической крови могут отсутствовать.
Морфологический критерий диагноза хронического идиопатического миелофиброза — присутствие миелофиброза — с учетом наличия клеточнопролиферативной, т. е. дофиброзной стадии заболевания, имеет относительное значение. Эти факторы и некоторые другие объясняют потребность в переработке критериев диагностики хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ), и такая попытка была сделана Итальянской согласительной комиссией.
Важными для установления диагноза авторы считают 2 основных и 6 дополнительных (факультативных) критериев.
К основным критериям хронического идиопатического миелофиброза отнесены:
1) присутствие миелофиброза в гистоморфологическом препарате костного мозга;
2) отсутствие Ph+-хромосомы или BCR-ABL в миелоидных клетках.
Факультативные критерии хронического идиопатического миелофиброза:
1) спленомегалия;
2) анизопойкилоцитоз с каплевидной формой эритроцитов различной степени выраженности;
3) присутствие в периферической крови миелоидных клеток и эритронормобластов;
4) присутствие в срезах костного мозга кластеров мегакариоцитов;
5) аномалия величины, формы и структуры мегакариоцитов;
6) миелоидная метаплазия селезенки.
Для постановки диагноза необходимо присутствие 2 основных критериев и 4 из 6 факультативных.
Существует много оттенков в состоянии гемопоэза, степени и расположении миелофиброза, остеосклероза и жировой ткани, на основании которых можно углубить и расширить патоморфологическую классификацию хронического идиопатического миелофиброза и его стадийность, однако основой морфологической диагностики являются гиперплазия и морфологическая анаплазия мегакариоцитов и их кластерное расположение в сочетании с миелофиброзом.
При морфологической диагностике хронического идиопатического миелофиброза большое значение имеют гиперплазия сосудов стромы и их структурные изменения, которые критерии итальянских авторов не учитывают. Вероятно, это не последний вариант диагностических критериев хронического идиопатического миелофиброза. Когда поиск молекулярного маркера заболевания завершится успехом, подходы к диагностике данного заболевания упростятся.
В задачи диагностики должны входить и определение клинической стадии, вариантов и фаз течения заболевания, разработка которых происходит в настоящее время. В терминологической расшифровке нуждается и все понятие терминальной стадии заболевания.
Поскольку и другие ХМПЗ могут завершиться миелофиброзом с миелоидной метаплазией (МММ), возникает необходимость в дифференциальной диагностике хронического идиопатического миелофиброза от постполицитемического и завершающего эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) миелофиброза, хотя на этой стадии первичность или вторичность миелофиброза с миелоидной метаплазией большого практического значения, во всяком случае для его лечения, не имеет.
При дифференциальной диагностике хронического идиопатического миелофиброза и постэритремического миелофиброза решающее значение имеет анамнез заболевания: если обнаружению миелофиброза предшествовал длительный срок заболевания истинной полицитемией (ИП), то это постполицитемический (постэритремический) миелофиброз. Аналогичным образом диагностируют миелофиброз, завершивший длительное течение эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ).
В дифференциальной диагностике на ранних стадиях обоих заболеваний следует учитывать различие причин спленомегалии: при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) — это миелоидная метаплазия, при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) — депонирование тромбоцитов. Каждому из этих заболеваний присущи свои патоморфологические диагностические критерии.
Некоторые прежние диагностические принципы, например исключение диагноза хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) при увеличении показателей красной крови, даже если все остальные параметры заболевания тождественны хроническому идиопатическому миелофиброзу (ХИМФ), вероятно, устарели.
Теперь, когда мы больше знаем, почему это может быть при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) (носительство больными хроническим идиопатическим миелофиброзом гена PRV-1 или наличие спонтанного роста эритроидных колоний), исключать диагноз хронического идиопатического миелофиброза на этом основании при соответствии всех остальных его проявлений критериям его диагностики, включая и патоморфологический, было бы неправильным.
У ряда больных хроническим идиопатическим миелофиброзом имеется и симптом кожного зуда, связанный с приемом водных процедур, который прежде считался патогномоничным для истинной полицитемии (ИП). Большее значение следует придавать патоморфологическим разграничительным критериям отдельных хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ).
Симптомокомплекс, сходный с хроническим идиопатическим миелофиброзом, может наблюдаться в редких случаях хронического миелолейкоза, включая длительное существование умеренного зрелоклеточного нейтрофильного лейкоцитоза, поэтому исследование Ph-хромосомы обоснованно включено в диагностические критерии хронического идиопатического миелофиброза. Гистоморфологические различия между хроническим миелолейкозом и хроническим идиопатическим миелофиброзом также существенны, но имеют второстепенное значение.
Проблема дифференциальной диагностики хронического идиопатического миелофиброза со злокачественным миелофиброзом, миелодиспластическими синдромами, когда миелодиспластический синдром (МДС) сопровождается реактивным миелофиброзом, так называемым острым панмиелозом, разрешается с помощью оценки клинических, гематологических и патоморфологических данных.
Большинству этих заболеваний присущ симптом тяжелой анемии с начала заболевания, лихорадочный синдром, острое или подострое течение, что отличает их от хронического идиопатического миелофиброза.
В дифференциальной диагностике хронического идиопатического миелофиброза с раковым остеосклерозом и миелокарциноматозом имеют значение:
• наличие на данный момент или в анамнезе раковых заболеваний (отметим, что между временем их диагностики, кажущимся вполне успешным лечением и обнаружением ракового остеосклероза может пройти много лет);
• клиническая картина миелокарциноматоза, для которой характерны лихорадка и мучительные оссалгии, не свойственные хроническому идиопатическому миелофиброзу, за исключением периода развития острого лейкоза. В то же время раковый остеосклероз может и не сопровождаться болями в костях;
• наличие признаков метастазирования в другие органы (лимфатические узлы, легкие, печень);
• обнаружение раковых клеток в цитологическом или гистологическом препарате костного мозга. Селезенка может быть увеличена в обоих случаях, но при миелокарциноматозе и раковом остеосклерозе обычно незначительно;
• обнаружение на рентгенограммах очагов деструкции в костях, характерных для миелокарциноматоза;
• диффузный характер остеосклероза при его раковом происхождении. Этот признак непостоянный. Изредка возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза между хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ), осложненным портальной гипертонией или протекающим со значительным увеличением печени, и самостоятельными заболеваниями печени.
В классических случаях детальный анализ периферической крови разрешает диагностическую проблему: лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритрокариоцитоз, нейтрофилез не характерны для самостоятельных заболеваний печени. Трудности возникают при отсутствии этих гематологических изменений при хроническом идиопатическом миелофиброзе, что вполне возможно.
В связи с этим рекомендуется во всех неясных случаях провести полное обследование больных, включающее трепанобиопсию подвздошной кости, пункцию или биопсию печени при отсутствии противопоказаний, культуральные исследования, которые позволят верифицировать гематологический диагноз или его отвергнуть.
