Программы дифференцированной терапии миелодиспластического синдрома (МДС) - эффективность
С 90-х годов XX в. для лечения больных миелодиспластическими синдромами (МДС) значительно чаще применяют интенсивную химиотерапию, однако существенное повышение выживаемости больных достигнуто только в некоторых прогностических группах, определенных в соответствии с критериями IPSS. Выживаемость 159 больных после лечения по программам терапии ОМЛ (химиотерапия — 30 больных, химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией ГСК — 7 больных, химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией ГСК — 46 больных) составила в группе промежуточного-1 прогноза 2,6 года, неблагоприятного прогноза — 0,9 лет.
Только в группе промежуточного-2 прогноза проведенное лечение позволило существенно увеличить общую выживаемость (медиана — 3,4 года). По данным другого исследования, увеличение общей выживаемости по сравнению с контрольной группой, не получавшей лечение по программам терапии ОМЛ, (с 27 до 43 мес), и увеличение сроков трансформации МДС в ОЛ у 25 % больных (с 16 до 24 мес) были достигнуты в группе промежуточного-1 прогноза.
Крайняя гетерогенность миелодиспластических синдромов (МДС) как по их естественному течению, так и по результатам лечения (в значительной степени неудовлетворительным) диктует необходимость в дифференцированной терапии. Ключевыми вопросами остаются показания к началу лечения и выбор терапии.
Немецкие исследователи предлагают следующую последовательность лечебных мероприятий у больных миелодиспластическими синдромами (МДС):
1) всем больным вне зависимости от варианта заболевания, группы прогноза и характера течения МДС проводить аллогенную трансплантацию ГСК;
2) при невозможности трансплантации решить вопрос о необходимости других видов лечения. В том случае, если больной не нуждается в лечении, следует выбрать тактику «наблюдай и жди»;
3) если больному требуется проведение специфической терапии, решить вопрос о возможности ее применения. Если специфическое лечение невозможно по какой-либо причине, нужно ограничиться симптоматической терапией и лечением ростовыми факторами;
4) если проведение специфической терапии возможно, необходимо определить группу риска, к которой относится больной;
5) при принципиально удовлетворительном прогнозе (благоприятный или промежуточный-1 по шкале IPSS либо при невозможности оценки по этой шкале, если у больного 10 % или более бластных клеток в костном мозге) предлагается иммуносупрессивная или антицитокиновая терапия;
6) МДС при принципиально неудовлетворительном прогнозе (промежуточный-2 или неблагоприятный по шкале IPSS либо при невозможности оценки по этой шкале, если у больного более 10 % бластных клеток в костном мозге) предлагается цитостатическая терапия.
Американскими гематологами (NCCN) в Руководстве по онкологии 2004 г. предлагается детальный алгоритм терапии на основе определения принадлежности больного к прогностической группе IPSS, возраста и общего состояния. Практически для всех групп больных предлагается лечение различной степени интенсивности, которое указано в предпочтительной последовательности. В отличие от предыдущей лечебной программы авторами этого руководства введены большие ограничения по проведению трансплантации ГСК, и среди лечебных мероприятий преобладает терапия «низкой» интенсивности или сопроводительное лечение.
Кроме того, при лечении «высокой» интенсивности не рекомендуется проведение стандартной индукционной терапии по программам лечения ОМЛ ввиду меньшей вероятности достижения ремиссии и низких показателей безрецидивной выживаемости по сравнению с de novo ОМЛ. В связи с этим целесообразна более интенсивная терапия, например для ОМЛ, трансформировавшихся из МДС, для МДС с неблагоприятным прогнозом или резистентных форм ОМЛ.
1. Больным в группе благоприятного и промежуточного-1 прогноза (согласно градации IPSS) показано наблюдение в течение 3 мес для оценки стабильности течения МДС. В качестве предпочтительного лечения указаны терапия «низкой» интенсивности и сопроводительное лечение. Больным со стабильным течением МДС промежуточного-1 прогноза, возраст которых не превышает 60 лет и общее состояние соответствует 0-й, 1-й или 2-й степени по шкале ECOG, а также больным с нестабильным течением МДС (с нарастающей цитопенией и увеличением потребности в гемотрансфузиях) с благоприятным или промежуточным-1 прогнозом в возрасте моложе 60 лет или с общим состоянием, соответствующим 0-й, 1-й или 2-й степени по шкале ECOG, в первую очередь рекомендуется лечение «низкой» интенсивности или сопроводительное лечение, что сопряжено с существенно меньшим риском осложнений.
Однако следует иметь в виду, что больным указанных двух групп также предлагается проведение аллогенной или аутологичной трансплантации ГСК. В связи с этим, по мнению исследователей, тщательное наблюдение за течением заболевания и принятие решения самим больным о проведении терапии «высокой» интенсивности (включая трансплантацию) играют решающую роль при выборе этой лечебной тактики.
2. При нестабильном течении миелодиспластического синдрома (МДС) и смене группы прогноза на промежуточный-2 или неблагоприятный, а также у больных с исходным промежуточными или неблагоприятным прогнозом в возрасте моложе 60 лет или с удовлетворительным общим состоянием, соответствующим 0-й, 1-й или 2-й степени по шкале ECOG предпочтение отдается терапии «высокой» интенсивности. Для больных старше 60 лет при удовлетворительном общем состоянии, соответствующим 0-й, 1-й или 2-й степени по шкале ECOG, позволяющим провести индукционный курс для ОМЛ, более предпочтительна терапия «низкой» интенсивности, однако также возможно лечение «высокой» интенсивности.
3. Только сопроводительная терапия рекомендуется больным с благоприятным и промежуточным-1 прогнозом при стабильном течении заболевания и неудовлетворительном общем состоянии (3-й, 4-й степени по шкале ECOG), а также больным с промежуточными или неблагоприятным прогнозом и общим неудовлетворительным состоянием (3-й, 4-й степени по шкале ECOG).
Как видно из предлагаемых алгоритмов терапии миелодиспластического синдрома (МДС), значительно расширились показания к трансплантации ГСК, однако единая точка зрения по данному вопросу отсутствует. Часть гематологов склоняется к проведению аллогенной трансплантации у большинства больных, другая часть предлагает более дифференцированные подходы к терапии и рекомендует многим пациентам иные методы лечения. На сегодняшний день недостаточное число исследований (особенно рандомизированных) не позволяет разработать стандарты терапии этой группы заболеваний.
В заключение следует подчеркнуть, что миелодиспластические синдромы относятся к трудно диагностируемым и плохо поддающимся лечению заболеваниям. Однако анализ результатов аллогенной трансплантации ГСК позволяет утверждать, что от 20 до 50 % больных МДС потенциально излечимы. Во всех ли случаях следует стремиться к излечению с учетом прогноза заболевания и токсических эффектов используемых препаратов и методов лечения, окончательно неизвестно. В повседневной практике в связи с крайне ограниченными возможностями проведения трансплантации значительно чаще выбор терапии вынужденно происходит в пользу симптоматического лечения. Нередко назначают преднизолон или малые дозы цитарабина.
Эти наиболее распространенные виды терапии могут быть использованы при миелодиспластическом синдроме (МДС), но их эффективность крайне мала. Интенсивная химиотерапия позволяет значительно улучшить непосредственные результаты, однако продолжительность ремиссий остается низкой. Поскольку интенсивная химиотерапия сопровождается высокой токсичностью, больной вынужден длительное время находиться в стационаре, в результате чего страдает качество жизни. По-видимому, интенсивную терапию скорее следует рассматривать в качестве этапа перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСТ), а не как самостоятельный вид лечения. Таким образом, оптимальным, но далеко не всегда осуществимым выходом является проведение клинических испытаний новых препаратов или ранее не используемых комбинаций препаратов.
