Принципы химиотерапии острых лейкозов - основы лечения
Современная химиотерапия позволяет получить полные ремиссии у 50-95% взрослых больных острым лейкозом, однако в большинстве случаев развивается рецидив, и заболевание в конечном итоге обычно приводит к летальному исходу (5-летняя безрецидивная выживаемость в зависимости от варианта острого лейкоза составляет 20-30%).
Лечение больных острым лейкозом необходимо начинать сразу же после установления диагноза, поскольку при отсутствии терапии продолжительность жизни пациентов не превышает трех месяцев. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре (отделении), имеющем необходимый опыт и оснащение. Лечение больных острым лейкозом в других стационарах и отделениях недопустимо.
Цитостатическая терапия при остром лейкозе основана на двух постулатах:
1) в организме больного имеются две пролиферирующие линии клеток: нормальная (поликлональная) и лейкемическая (моноклональная);
2) для восстановления нормального кроветворения необходима эрадикация (уничтожение) лейкозного клона, что достигается с помощью цитостатической терапии.
Выбор цитостатиков и режим их введения должны:
а) приводить к быстрому уменьшению количества бластов;
б) обеспечить преимущественный рост нормальных стволовых клеток;
в) сопровождаться относительной аплазией костного мозга без необратимой супрессии кроветворения.
Нормальные стволовые кроветворные клетки (СКК) имеют ростовые преимущества и репопулируют в костном мозге, восстанавливая поликлональный гемопоэз. Лейкозные клетки замещаются нормальными, способными к дифференцировке предшественниками, которые обеспечивают поддержание жизненно важных функций. В результате лейкозный процесс временно затихает. Транзиторная природа первичного ответа наиболее понятна в контексте громадных количеств лейкозных клеток и ограниченного влияния современной химиотерапии на эту критическую массу.
Как уже отмечалось, в дебюте заболевания в организме имеется более 1012 лейкозных бластов общей массой около одного килограмма. Стандартные режимы химиотерапии обычно приводят к уменьшению общего количества опухолевых клеток на 90-99,9%. Это делает невозможным выявление оставшихся (резидуальных) лейкозных клеток обычными лабораторными методами (при анализе периферической крови и костного мозга). На основании морфологических критериев в этих случаях констатируется полная ремиссия, однако у большинства больных такая ремиссия далека от полной (при минимальной резидуальной болезни в организме имеется около 109 лейкозных клеток).
Полная ремиссия (ПР) — единственная значимая форма клинического ответа при остром лейкозе. Достижение ПР четко коррелирует с выживаемостью и является первым и необходимым шагом к излечению. Внедрение молекулярно-генетических методов, которые обладают высокой чувствительностью и дают возможность выявить одну лейкозную клетку среди 105-106 нормальных, позволило установить, что группа больных острым лейкозом в стадии ПР разнородна: у части пациентов обнаруживается остаточная популяция лейкемических бластов (минимальная резидуальная болезнь), и в этих случаях рецидивы острого лейкоза возникают чаще и раньше.
В соответствии с современной терапевтической стратегией лечение острого лейкоза делится на две основные части: 1) индукцию ремиссии; 2) постремиссионную химиотерапию.
Индукционная терапия направлена на максимальную эрадикацию (уничтожение) лейкозного клона с целью достижения ПР. Современные схемы химиотерапии часто приводят к развитию глубокой обратимой депрессии нормального кроветворения (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения) продолжительностью от 2 до 5 недель. После восстановления нормального гемопоэза у большей части пациентов развивается ПР.
Постремиссионная химиотерапия направлена на эрадикацию минимальной резидуальной болезни, обеспечивает профилактику рецидива острого лейкоза и, возможно, излечение больного. Постремиссионная химиотерапия включает в себя различные подходы: консолидацию (и/или интенсификацию) и поддерживающую терапию. При ряде вариантов острого лейкоза (прежде всего ОЛЛ) должна проводиться профилактика нейролейкоза.
Консолидирующая терапия используется после достижения ПР и проводится по тем же программам, которые использовались при индукции.
Интенсификация предполагает использование значительно более высоких доз препаратов, чем при индукции ремиссии.
Поддерживающая терапия — использование препаратов в значительно меньших дозах на протяжении длительного периода времени.
