История клинической гематологии - учения о лейкемиях, лейкозах, лимфомах
Большого прогресса в этот период достигла клиническая гематология: с середины XIX до середины XX в. было описано большинство заболеваний системы крови.
В начале 1850-х годов было установлено, что «селезеночная» и «лимфатическая» лейкемия характеризуются неуклонно прогрессирующим течением и завершаются летальным исходом через 2-3 года. Вскоре Freidreich (1857), Славянский (1867) и Kussner (1876) описали лейкемию с особенно неблагоприятным течением (больные погибали в течение нескольких недель).
Для обозначения этого варианта в 1889 г. Epstein предложил термин «острая лейкемия». После внедрения предложенных Ehrlich новых методов окраски препаратов крови и костного мозга в начале XX в. удалось верифицировать морфологический субстрат этих заболеваний.
Оказалось, что при «селезеночной» и «лимфатической» лейкемиях (получивших название соответственно хронического гранулоцитарного лейкоза и хронического лимфолейкоза) и острой лейкемии клеточный состав различается: при острых лейкозах опухоль представлена бластами, при хронических — созревающими и зрелыми клетками крови.
Томас Ходжкин
Таким образом, было установлено, что различия между острыми и хроническими лейкозами обусловлены не длительностью заболевания, а морфологической картиной крови и костного мозга. В 1892 г. Vagues описал новую форму хронического лейкоза — истинную полицитемию. Еще одно заболевание, относящееся сейчас к группе хронических миелопролиферативных (сублейкемический миелоз), было выделено Dameshek в самостоятельную нозологическую форму только в 1951 г.
Важными этапами изучения злокачественных лимфом (термин предложен Billroth в 1871 г.) с конца XIX до середины XX в. были: разделение Dreschfeld (1892) и Kundrat (1893) болезни Ходжкина и псевдолейкемии (по современной терминологии — неходжкинских лимфом); описание морфологической картины при болезни Ходжкина (Березовский, 1890; Sternberg, 1898; Reed, 1902); выделение фолликулярных (нодулярных) лимфом (Brill, 1925; Symmers, 1927); разделение лимфом на ретикулосаркомы и лимфосаркомы (Roulet, 1930); выделение трех типов болезни Ходжкина — парагранулемы, гранулемы и саркомы (Jakson и Parker, 1947); создание первой морфологической классификации неходжкинских лимфом (Rappaport, 1956).
Результаты лечения лейкозов и лимфом на протяжении почти всего этого периода были неудовлетворительными. Первая попытка лечения лейкемии Lisauer (1856), который использовал препараты мышьяка, была столь же неудачна, как и многие последующие (кроме мышьяка, использовались бензол, препараты ртути и др.). Внедрение лучевой терапии (Pusey, 1902; Senn, 1903) позволило несколько улучшить прогноз при хроническом миелолейкозе и болезни Ходжкина.
Давид Кафновский
В течение почти 50 последующих лет добиться существенного прогресса в лечении не удавалось. В 1940-е годы в практику стали внедряться гемотрансфузии и антибиотики. Это способствовало уменьшению анемии и частоты инфекционных осложнений и даже привело к единичным непродолжительным клиническим ремиссиям при острых лейкозах, однако в целом не имело решающего значения.
Важным этапом лечения больных хроническими лейкозами явилось внедрение азотистых аналогов иприта (Karnofsky, 1948), радиоактивного фосфора (Lawrence, 1948), хлорбутина и бусульфана (Galton, 1953). Это привело к достоверному увеличению продолжительности жизни больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями и хроническим лимфолейкозом по сравнению с лучевой терапией.
В конце 1940-х годов удалось добиться первых успехов в лечении острых лейкозов: использование антагонистов фолиевой кислоты (аминоптерина) позволило получить полные ремиссии при остром лимфобластном лейкозе у детей (Farber, 1948). Результаты лечения еще более улучшились после внедрения аналогов пуринов, прежде всего 6-меркаптопурина (Hitchings, 1950), и особенно при сочетанном применении пуринов и глюкокортикостероидов (Pearson, 1950). Через несколько лет при острых лейкозах стали использоваться комбинации цитостатических препаратов (Law, 1952; Goldin, 1953). Первым было сочетание 6-меркаптопурина и метотрексата: так началась эра полихимиотерапии, расцвет которой наступил в 1980-1990-е годы.
В лечении лимфом в это время основную роль играла лучевая терапия: при болезни Ходжкина было разработано анатомическое и клиническое обоснование лучевой терапии (Gilbert, 1939), внедрение которой способствовало некоторому улучшению результатов лечения (Peters, 1950). Применение азотистых аналогов иприта (Goodman, 1946) существенной роли не сыграло. Резкое улучшение результатов лечения болезни Ходжкина, как и успехи в терапии неходжкинских лимфом, произошли позднее.
