Пароксизмальная гемолитическая анемия в условиях холода - клиника, диагостика, лечение
Пароксизмальная гемолитическая анемия в условиях холода наиболее редкая форма гемолитической анемии за счет холодовых антител. Однако драматическое течение этого заболевания давно привлекло внимание исследователей и составляет первую, получившую клиническое описание форму аутоиммунной гемолитической анемии, с уточнением частного характера антител — двухфазные гемолизины Donath-Landsteiner.
Статистики последних лет также отмечают их небольшую частоту, которая колеблется от автора к автору. Так, Worlledge указывает на 11 из 198 случаев, в то время как наша статистик не выявляет ни одного случая, вопреки обнаружения этого заболевания в нашей стране Лупу и Браунером уже в 1928 г.
В прошлом холодовая пароксизмальная гемолитическая анемия рассматривалась как вторичное заболевание после сифилиса, в частности врржденного сифилиса у молодых еще на сывороточноположительной стадии. По более новым мнениям (Dacie, Worlledge, Swisher) болезнь может быть генуинной или преходящей, и развиваясь после вирусной инфекции, в том числе инфекционного мононуклеоза, ветряной оспы, свинки, оспы.
Клинические признаки характерны синдрому сверхострого пароксизмального гемолиза за счет воздействия холода. По возвращении к обынной температуре, после нескольких часов воздействия холода, общее состояние больного резко нарушается, при этом ощущаются озноба, холод, общая мышечная боль, в частности в пояснице, рези в желудке. Наблюдаются общие явления акроасфиксии с синдромом Raynaud, ощущением парестезии в пальцах ног и рук, кончике носа и ушах.
Нередко отмечаются явления общей крапивницы на фоне анафилактического шока. Появление гемоглобинурии с окрашенной мочой подтверждает диагноз острого расплавления крови. Гемоглобинурия может продолжаться несколько часов, а в отдельных случаях даже несколько дней. Шоковое состояние за счет массивного расплавления крови, равно как и гемоглобинурия и гемосидерурия обусловливают развитие острой почечной недостаточности.
Несмотря на тяжесть заболевания пароксизмальная холодовая гемоглобинурия в большинстве случаев носит преходящий характер, при этом приступы расплавления крови прекращаются самопроизвольно. Лишь в редких случаях развиваются отмеченные осложнения с акроасфиксией, вплоть до гангрены кожи и острой почечной недостаточности.
Хроническая форма с возможными повторными приступами и сохранением аутоантител выявляется с помощью реакции Розенбаха: погружение руки в холодную воду со льдом, что обусловливает приступ расплавления крови с явлением Raynaud, припадки удушения и даже острый гемолиз с преходящей гемоглобинурией.
Иммуносерологические сдвиги и патогенез гемолиза крови при гемолитической анемии в условиях холода
В условиях острого расплавления крови обнаруживаются аутоантитела Donath-Landsteiner двухфазного характера. Так, при низкой температуре, укладывающейся в пределы от 4° до 10° в сыворотке появляются антитела вида IgG, которые закрепляются на красных кровяных тельцах в присутствии комплемента, способствующего этому процессу (Hinz и сотр., Hinz).
Реакция продолжается и при температуре 37°, когда дополнительное связывание комплемента вызывает расплавление сенсибилизированных на первой фазе в условиях холода гематий. Прижизненно, воздействие на больного холодом обусловливает 1-ую фазу связывания антител на красных кровяных тельцах, в то время как возвращение к теплу или даже перемещение на периферую, во внутренних органах, сенсибилизированных гематий определяет острое расплавление крови 2-й фазы.
Прямой реакцией Кумбса обнаруживается связывание комплемента, положительно продолжающееся и после затухания острого периода. Титр агглютининов понижается по истечении острого периода и они полностью исчезают в последующие дни. На фазе сокращения агглютинины Donath-Landsteiner более не дают реакцию гемолиза, однако их выявление возможно антигамма-косвенным тестом Кумбса или даже прямой реакцией Кумбса.
В период расплавления крови титр комплемента в сыворотке понижается, причем такой показатель сохраняется поскольку комплемента продолжает находиться в связанном на гематиях виде; это говорит о наличии иммуноглобулинов, связывающих комплемент.
Механизм расплавления крови при пароксизмальной холодовой гемолитической анемии хорошо изучен, при этом рассматривалась роль комплемента в нанесении поражений оболочке (Rosso, Doumashkin). Однако следует отметить, что во время приступа внутрисосудистого расплавления крови, одновременно развертывается процесс усиленного пожирания эритроцитов с изображениями эритрофагоцитоза в моноцитах периферической крови.
По последним материалам, уточнившим специфическую природу агглютининнов Donath-Landsteiner, они рассматриваются как антиэритроцитные изоантитела группы Р (Worlledge Dacie). Исследование сывороточных или смытых с эритроцитов аутоантител выявило их специфичность на фенотипы Р1, Р2, Р+Р1+РК, в частности TjA.
Терапия пароксизмальной гемолитической анемии в условиях холода
Учитывая преходящий характер заболевания и его самопроизвольное исцеление не рекомендуется специальное лечение во время приступа. Однако когда шоковое состояние анафилактического характера вызывает тревогу — лечить гипотензию и анафилактические явления антигистаминными средствами и переливаниями гемисукцината гидрокортизона. При хронической форме болезни с повторным возвратным течением избегать воздействие холодных температуры и воды.
В случаях сифилитической этиологии отмечается выздоровление после проведения специфической терапии.