Этапы трансплантации стволовых кроветворных клеток (миелотрансплантации)
При проведении ТКМ/ТСКК можно выделить несколько этапов:
1) эксфузия стволовых кроветворных клеток;
2) фракционирование (при аутологичной трансплантации дополнительно проводится криоконсервация стволовых кроветворных клеток);
3) кондиционирование;
4) реинфузия стволовых кроветворных клеток;
5) профилактика и лечение ранних осложнений;
6) лечение поздних осложнений.
1. Эксфузия стволовых кроветворных клеток. Для успешной трансплантации необходимо заготовить более 1•108/л миелокариоцитов на 1 кг массы больного. Гемопоэтические клетки получают в условиях операционной под общей анестезией путем повторных аспирации из задних бугров и гребней подвздошной кости.
Количество заготовленного костного мозга не должно превышать 10-15 мл на 1 кг массы тела донора. Альтернативным вариантом является взятие стволовых кроветворных клеток из периферической крови с помощью клеточных сепараторов после предварительной мобилизации КСФ (чаще всего — Г-КСФ). Этот метод в настоящее время используется значительно чаще.
2. Фракционирование. Фракционирование заключается в удалении плазмы и эритроцитов для получения концентрата стволовых кроветворных клеток. При аллогенной трансплантации СКК реинфузируются реципиенту ex tempore, при аутологичной — обычно через 2-3 недели. Для хранения аутологичные стволовые кроветворные клетки консервируются в жидком азоте при температуре -196 °С под защитой криопротектора, чаще всего диметилсульфоксида.
В ряде случаев проводят Т-деплецию (от англ. depletion — истощение) — обработку трансплантата с помощью МКА с целью удаления Т-лимфоцитов. После Т-деплеции у больных онкогематологическими заболеваниями реже развивается РТПХ (но чаще возникают рецидивы), при аутоиммунной патологии снижается частота рецидивов, обусловленных аутореактивными Т-лимфоцитами.
3. Кондиционирование. Задача данного этапа — максимальная депрессия иммунной системы, а при онкогематологических заболеваниях и солидных опухолях, кроме того, — эрадикация остаточной опухолевой массы. Это достигается при помощи сверхвысоких доз цитостатических препаратов, в ряде случаев в сочетании с общим облучением тела. Режимы кондиционирования дифференцированы в зависимости от вида трансплантации и нозологической формы.
Дни до реинфузии костного мозга или стволовых кроветворных клеток периферической крови обозначаются со знаком «минус» (Д-7, Д-6 и т. д.), день реинфузии — как Д-0, дни после трансплантации — со знаком «плюс» (Д+1, Д+2 и т. д.). Для уменьшения побочных эффектов высокодозной терапии во время кондиционирования проводится инфузия кристаллоидных растворов (в среднем 4-5 литров в сутки), вводятся антиэметики и седативные препараты.
4. Реинфузия. При аллогенной трансплантации пациенту вводятся заготовленные в Д-0 костный мозг или стволовых кроветворных клеток донора, при аутологичной — размораживаются и реинфузируются криоконсервированные аутологичные гемопоэтические клетки. Реинфузия проводится внутривенно капельно после премедикации антигистаминными препаратами и большими дозами глюкокортикостероидов.
