Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - эпидемиология, история изучения
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной Америки. В этих странах на его долю приходится около 30 % от всех лейкозов, а ежегодная заболеваемость хроническим лимфомлейкозом составляет 3—3,5 на 100 000 населения, увеличиваясь до 20 на 100 000 для лиц старше 65 лет и до 50 на 100 000 после 70 лет.
В странах Азии и Африки хронический лимфолейкоз является редким заболеванием. Например, в Японии на всю страну регистрируется не более одного нового случая в год. В этой стране на долю хронического лимфолейкоза приходится лишь 2 % от всех лейкозов. В Канаде, где заболеваемость хроническим лимфолейкозом среди мужчин наиболее высока, она в 26 раз превышает заболеваемость среди мужчин в Японии. Среди женщин наибольшая частота хронического лимфолейкоза зарегистрирована в Лос-Анджелесе (США). Она в 38 раз превышает частоту хронического лимфолейкоза у женщин в Японии. Чрезвычайно редок хронический лимфолейкоз у узбеков и неизвестен среди бурятов. Отмечается его повышенная частота среди евреев ашкенази. Расовые и национальные различия в частоте заболеваемости сохраняются независимо от места рождения и проживания. Если у белого населения в Северной Америке на долю хронического лимфолейкоза приходится 9 % от всех злокачественных заболеваний, то у черного — только 0,7 %.
В качестве самостоятельного заболевания хронический лимфолейкоз стал выделяться с 1856 г., когда знаменитый немецкий патолог Рудольф Вирхов впервые связал лимфоцитоз крови с увеличением лимфатических узлов и селезенки, употребив для обозначения новой болезни термин «лимфатическая лейкемия». В своей работе он подчеркнул отличия данного заболевания от «селезеночной лейкемии» (под этим названием несколькими годами раньше им и другими авторами был описан хронический миелолейкоз).
В 1903 г. W. Turk подробно описал клинические проявления хронического лимфолейкоза, картину крови и поражение лимфатических узлов. Он отметил те черты, которые отличали хронический лимфолейкоз от других лимфопролиферативных заболеваний, объединенных автором под термином «лимфоматоз». В то время отсутствовали диагностические возможности, позволяющие надежно отличить ХЛЛ от других лимфопролиферативных заболеваний с поражением костного мозга и лимфоцитозом крови. Несмотря на это, W. Osier в 1909 г. в своей работе о лейкемиях указал частоту ХЛЛ среди других лейкемий (22 %) и продолжительность заболевания (от 3 до 11 лет), близкие к современным данным.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) чаще встречается у мужчин, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет в среднем 2:1, хотя здесь также имеются колебания: например, это соотношение равно 1,4:1 в Швейцарии и 3,2:1 в Китае.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — в основном болезнь людей пожилого возраста. Более 70 % заболевают в возрасте старше 60 лет, средний возраст заболевших составляет 65— 69 лет. Менее 10 % заболевают в возрасте до 40 лет. На основании анализа более 24 000 случаев ХЛЛ за 10 лет наблюдения L. Diehl и соавт. показали, что риск заболеть ХЛЛ для людей, достигших 80 лет, выше, чем для лиц моложе 40 лет: для мужчин в 503 раза, для женщин в 251 раз. Некоторые авторы, однако, отмечают, что ХЛЛ в возрасте до 35 лет не является больше казуистической редкостью. Мы наблюдали 2 больных с иммунологи-чески подтвержденным В-ХЛЛ, заболевших в возрасте 26 и 14 лет.
Хронический лимфолейкоз — самая частая форма лейкоза у кровных родственников как по горизонтальной, так и по вертикальной линии. Впервые эти данные опубликованы в 1947 г. A. Videbaek. В последующие годы многочисленные публикации подтвердили частоту ХЛЛ среди кровных родственников первой линии. Описаны семьи, в которых среди кровных родственников было по 4—5 больных ХЛЛ. Так, F. Gunz и W. Dameshek описали семью, в которой ХЛЛ болели 2 брата и сын одного из них, М. Schweitzer и соавт. — семью, в которой хронический лимфолейкоз диагностирован у 5 сиблингов. Самое большое известное нам из литературы число случаев хронического лимфолейкоза в одной семье — 6: три сиблинга и три двоюродных родственника.
М. Yuille и соавт. в обзоре, опубликованном в 2000 г., суммировали 81 представленное к тому времени в литературе наблюдение семейного хронического лимфолейкоза. В 38 случаях это были сиблинги, в 16 — дети и родители, в остальных — более дальние родственники. Эти авторы длительно наблюдали 268 больных хроническим лимфолейкозом, причем у 33 родственников первой линии были случаи лимфопролиферативных заболеваний, из них у 15 — хронический лимфолейкоз. Авторы указывают, что, по данным известных к настоящему времени семи эпидемиологических исследований (три когортных и четыре, проведенные методом случай — контроль), риск развития лимфопролиферативного заболевания для родственников больных ХЛЛ в 30 раз выше, чем для лиц, не имеющих больных ХЛЛ в своих семьях, и этот риск в основном приходится на ХЛЛ. Повышенный, хотя и не в столь значительной степени (в 7,5 раза), риск развития ХЛЛ у родственников больных установлен и в шведском исследовании.
К. R. Rai и соавт. с 1980 по 2002 г. наблюдали 549 больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), у 58 (10,5 %) родственников которых за это время также развился хронический лимфолейкоз.
Роль наследственного фактора подтверждается обнаружением в семьях, где есть несколько больных хронический лимфолейкоз, здоровых родственников со свойственным ХЛЛ снижением количества у-глобулина и угнетением способности лимфоцитов к бласттрансформации. Установлено, что примерно у 3,5 % здоровых лиц с нормальными показателями крови среди лимфоцитов удается выявить клон клеток, имеющих иммунофенотип, характерный для лимфоцитов при В-ХЛЛ. Лимфоциты с таким иммунофенотипом обнаружены у людей старше 40 лет, при этом в 2 раза чаще у мужчин, что соответствует преобладанию людей старшего возраста и мужчин среди больных ХЛЛ. Той же исследовательской группой была обследована 21 семья, причем в каждой семье ХЛЛ диагностирован у двух и более кровных родственников. Были обследованы 59 их здоровых кровных родственников первой линии, а также некровные родственники больных.
Клоны лимфоцитов с иммунофенотипом, характерным для лимфоцитов при В-ХЛЛ, обнаружены у 13,5 % родственников больных первой линии, что в 7 раз (с высокой степенью достоверности: р = 0,00002) чаще, чем у здоровых лиц, не имеющих больных родственников.
В то же время у проживающих с больными некровных родственников частота выявления клона лимфоцитов с иммунофенотипом В-ХЛЛ была такой же, как в здоровой популяции.
В аналогичных исследованиях, проведенных сотрудниками Национального ракового института США, клоны лимфоцитов с В-ХЛЛ иммунофенотипом обнаружены у 18 % здоровых родственников больных ХЛЛ. Эти данные подтверждают наследственную предрасположенность к заболеванию хроническим лимфолейкозом.
Повышенная частота заболеваемости, превышающая случайную, среди кровных родственников заставляет предполагать наследование определенного гена или генов, играющих роль в возникновении заболевания. До сих пор, однако, таких генов достоверно не обнаружено. В частности, была исследована роль гена атаксии-телеангиэктазии (ген АМТ), поскольку у больных с атаксией-телеангиэктазией повышен риск хромосомных нарушений и одновременно риск гематологических опухолей, особенно В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Однако исследования частоты и, главное, характера мутаций гена АМТ в семьях, где имеется не менее двух больных ХЛЛ, показали либо отсутствие изменений этого гена, либо его разнородные нарушения у больных членов одной семьи. Эти данные, не исключая связи мутаций гена АМТ с повышенным риском лимфоидных опухолей, свидетельствуют об отсутствии этиологической роли изменений данного гена в развитии хронического лимфолейкоза.
